ERCP는 담도 및 췌장 질환의 진단 및 치료에 중요한 기술입니다.그것이 나온 후에는 담즙 및 췌장 질환 치료에 대한 많은 새로운 아이디어를 제공했습니다.이는 "방사선 촬영"에만 국한되지 않습니다.기존의 진단기술에서 새로운 형태로 변화하였습니다.치료 기술에는 괄약근 절개술, 담관 결석 제거, 담즙 배액 및 기타 담즙 및 췌장 질환 치료 방법이 포함됩니다.
ERCP에 대한 선택적 담관 삽관의 성공률은 90% 이상에 달하지만, 담도 접근의 어려움으로 인해 선택적 담관 삽관이 실패하는 경우도 여전히 있습니다.ERCP 진단 및 치료에 관한 최신 합의에 따르면, 삽관이 어려운 경우는 기존 ERCP의 주유두 선택적 담관 삽관에 소요되는 시간이 10분 이상이거나 삽관 시도 횟수가 5회 이상인 경우로 정의할 수 있습니다.ERCP를 시행할 때 담관 삽관이 어려운 경우가 있을 경우 효과적인 전략을 적시에 선택하여 담관 삽관 성공률을 높여야 합니다.이 논문은 ERCP에 대한 어려운 담관 삽관에 직면했을 때 임상 내시경 의사가 대응 전략을 선택할 수 있는 이론적 기초를 제공하기 위해 어려운 담관 삽관을 해결하는 데 사용되는 여러 보조 삽관 기술에 대한 체계적 검토를 수행합니다.
I. 단일 가이드 와이어 기술, SGT
SGT 기법은 가이드 와이어가 췌장관에 들어간 후 조영제를 사용하여 담관 삽관을 계속 시도하는 것입니다.ERCP 기술 개발 초기에는 어려운 담도 삽관에 SGT가 일반적인 방법이었습니다.수술이 간단하고, 유두를 고정하며, 췌관의 개구부를 차지할 수 있어 담관의 개구부를 쉽게 찾을 수 있다는 장점이 있습니다.
문헌에는 기존 삽관이 실패한 후 SGT 보조 삽관을 선택하면 약 70%-80%의 사례에서 담관 삽관을 성공적으로 완료할 수 있다는 보고가 있습니다.보고서는 또한 SGT가 실패할 경우 이중 조정 및 적용도 가능하다고 지적했습니다.가이드와이어기술은 담관 삽관의 성공률을 향상시키지 못했고 ERCP 후 췌장염(PEP)의 발생률을 감소시키지도 못했습니다.
일부 연구에서는 SGT 삽관의 성공률이 이중 삽관의 성공률보다 낮은 것으로 나타났습니다.가이드와이어기술 및 췌장 유두 괄약근 절개 기술.SGT의 반복적인 시도에 비해 이중의 조기 구현가이드와이어기술이나 사전 절개 기술이 더 나은 결과를 얻을 수 있습니다.
ERCP 개발 이후 어려운 삽관을 위한 다양한 신기술이 개발되었습니다.싱글에 비해가이드와이어기술의 장점은 더욱 분명해지고 성공률도 높아집니다.그러므로 싱글가이드와이어기술은 현재 임상적으로 거의 사용되지 않습니다.
II.더블 가이드 와이어 기술, DGT
DGT는 췌관 유도와이어 점유법이라 할 수 있는데, 이는 췌관으로 들어가는 가이드 와이어를 그대로 두고 추적하여 점유한 후 2차 가이드 와이어를 췌관 유도 와이어 위에 다시 부착하는 방법이다.선택적 담관 삽관.
이 접근 방식의 장점은 다음과 같습니다.
(1) 전문가의 도움을 받아가이드와이어, 담관 입구를 더 쉽게 찾을 수 있어 담관 삽관이 더 원활해집니다.
(2) 가이드 와이어는 젖꼭지를 고정할 수 있습니다.
(3) 췌장관의 유도하에가이드와이어, 반복적인 췌관 시각화를 피할 수 있으므로 반복적인 삽관으로 인한 췌관 자극을 줄일 수 있습니다.
Dumonceauet al.가이드 와이어와 조영제 카테터를 동시에 생검 구멍에 삽입할 수 있음을 발견하고 췌관 가이드 와이어 점유 방법의 성공적인 사례를 보고하고 결론을 내렸습니다.가이드와이어췌관 점유법은 담관 삽관에 성공합니다.비율에는 긍정적인 영향이 있습니다.
Liu Deren 등의 DGT에 관한 연구.은 ERCP 담관 삽관이 어려운 환자에게 DGT를 시행한 후 삽관 성공률이 95.65%에 달해 기존 삽관 성공률 59.09%에 비해 현저히 높은 것으로 나타났습니다.
Wang Fuquan et al.의 전향적 연구.는 실험군에서 ERCP 담관 삽관이 어려운 환자에게 DGT를 적용한 경우 삽관 성공률이 96.0%에 달했다고 지적했다.
이상의 연구는 ERCP에 대한 담관 삽관이 어려운 환자에게 DGT를 적용하면 담관 삽관 성공률을 효과적으로 향상시킬 수 있음을 보여줍니다.
DGT의 단점은 주로 다음 두 가지 점을 포함합니다.
(1) 췌장가이드와이어담관 삽관 중에 손실될 수도 있고, 두 번째가이드와이어다시 췌장관으로 들어갈 수 있습니다.
(2) 이 방법은 췌장두부암, 췌장관 비틀림, 췌장분열 등의 경우에는 적합하지 않습니다.
PEP 발생률의 관점에서 DGT의 PEP 발생률은 기존 담관 삽관의 발생률보다 낮습니다.전향적 연구에 따르면 담관 삽관이 어려운 ERCP 환자에서 DGT 후 PEP 발생률은 2.38%에 불과했습니다.일부 문헌에서는 DGT가 담관 삽관의 성공률이 더 높음에도 불구하고 DGT 수술이 췌장관 및 그 개구부에 손상을 줄 수 있기 때문에 DGT 이후 췌장염의 발생률이 다른 치료 방법에 비해 여전히 높다고 지적합니다.그럼에도 불구하고 여전히 담관 삽관이 어려운 경우, 삽관이 어렵고 췌관이 반복적으로 오삽입되는 경우에는 DGT 기술이 수술 난이도가 상대적으로 적고 비교적 쉽기 때문에 DGT가 1차 선택이라는 점에 대해 국내외에서는 여전히 공감대를 형성하고 있습니다. 제어하기 위해 선택적 어려운 삽관에 널리 사용됩니다.
III.와이어 가이드 캐뉼레이션-팬크리에이틱 스텐트,WGC-P5
WGC-PS는 췌장관 스텐트 점유법이라고도 할 수 있습니다.이 방법은 췌관 스텐트를 위치시키는 것입니다.가이드와이어실수로 췌관으로 들어간 경우에는 췌관을 빼냅니다.가이드와이어스텐트 위에 담관 삽입술을 수행합니다.
Hakuta 등의 연구.삽관을 유도하여 전반적인 삽관 성공률을 향상시키는 것 외에도 WGC-PS는 췌장관의 개방을 보호하고 PEP 발생을 크게 줄일 수 있음을 보여주었습니다.
Zou Chuanxin et al.의 WGC-PS에 대한 연구.는 임시췌관스텐트 점유법을 이용한 난관삽관 성공률이 97.67%에 이르렀고, PEP 발생률도 크게 감소했다고 지적했다.
한 연구에 따르면 췌장관 스텐트를 올바르게 배치하면 어려운 삽관 사례에서 심각한 수술 후 췌장염이 발생할 가능성이 크게 줄어드는 것으로 나타났습니다.
이 방법에는 여전히 몇 가지 단점이 있습니다.예를 들어, ERCP 수술 중에 삽입된 췌장관 스텐트가 옮겨질 수 있습니다.ERCP 후 장기간 스텐트를 배치해야 하는 경우 스텐트가 막히고 덕트가 막힐 가능성이 높습니다.부상 및 기타 문제로 인해 PEP 발생률이 증가합니다.이미 기관에서는 자발적으로 췌장관 밖으로 이동할 수 있는 임시 췌장관 스텐트를 연구하기 시작했습니다.목적은 PEP를 예방하기 위해 췌관 스텐트를 사용하는 것입니다.이러한 스텐트는 PEP 사고 발생률을 크게 줄이는 것 외에도 스텐트를 제거하기 위한 다른 수술을 생략하고 환자의 부담을 줄일 수도 있습니다.연구에 따르면 임시 췌장관 스텐트가 PEP를 줄이는 데 긍정적인 효과가 있는 것으로 나타났지만 임상 적용에는 여전히 큰 한계가 있습니다.예를 들어, 췌관이 얇고 가지가 많은 환자의 경우 췌관 스텐트 삽입이 어렵습니다.난이도는 더욱 높아질 것이며, 이 수술에는 높은 전문 수준의 내시경 전문의가 필요합니다.또한 배치된 췌장관 스텐트가 십이지장 내강에서 너무 길어서는 안 된다는 점도 주목할 가치가 있습니다.지나치게 긴 스텐트는 십이지장 천공을 유발할 수 있습니다.그러므로 췌관 스텐트 점유 방법의 선택은 여전히 신중하게 이루어져야 할 필요가 있다.
IV.경췌췌관괄약절개술,TPS
TPS 기술은 일반적으로 가이드 와이어가 실수로 췌장관에 들어간 후에 사용됩니다.췌관 중앙의 격막을 췌관 유도선 방향을 따라 11시부터 12시 방향으로 절개한 후 유도선이 담즙에 들어갈 때까지 담관 방향으로 삽입한다. 도관.
Dai Xin 등의 연구.TPS와 다른 두 가지 보조 삽관 기술을 비교했습니다.TPS 기술의 성공률은 96.74%에 달해 매우 높은 것을 알 수 있지만, 다른 두 가지 보조삽관 기술에 비해 뛰어난 결과를 보여주지는 못한다.이점들.
TPS 기술의 특징은 다음과 같은 것으로 보고되고 있다.
(1) 췌장 담도 중격의 절개 부위가 작습니다.
(2) 수술 후 합병증의 발생률이 낮습니다.
(3) 절단 방향의 선택은 제어하기 쉽습니다.
(4) 이 방법은 반복적으로 췌관삽관을 시행한 환자나 게실 내에 유두가 있는 환자에게 사용할 수 있다.
많은 연구에서 TPS가 어려운 담관 삽관의 성공률을 효과적으로 향상시킬 수 있을 뿐만 아니라 ERCP 후 합병증의 발생률을 증가시키지 않는다는 점을 지적했습니다.일부 학자들은 췌관 삽관이나 소십이지장 유두가 반복적으로 발생하는 경우 TPS를 먼저 고려해야 한다고 제안합니다.그러나 TPS를 적용할 때에는 TPS의 장기적 위험성인 췌관협착증 및 췌장염의 재발 가능성에 주의해야 한다.
V.프리컷 괄약근절개술,PST
PST 기법은 유두궁형대를 사전 절개 상한으로, 1~2시 방향을 경계로 삼아 십이지장 유두 괄약근을 열어 담즙과 췌관의 개구부를 찾는 방법이다.여기서 PST는 특히 아치형 칼을 사용하는 표준 유두 괄약근 사전 절개 기술을 나타냅니다.ERCP에 대한 어려운 담관 삽관을 처리하기 위한 전략으로 PST 기술은 어려운 삽관을 위한 첫 번째 선택으로 널리 간주되어 왔습니다.내시경 유두 괄약근 사전 절개란 절개 칼을 통해 유두 표면 점막과 소량의 괄약근을 내시경 절개하여 담관의 입구를 찾은 후 담관을 사용하는 방법을 말합니다.가이드와이어또는 담관 삽관을 위한 카테터.
국내 연구에 따르면 PST의 성공률은 89.66%에 달해 DGT, TPS와 크게 다르지 않은 것으로 나타났다.그러나 PST에서 PEP의 발생률은 DGT 및 TPS의 발생률보다 상당히 높습니다.
현재 이 기술을 사용하기로 한 결정은 다양한 요인에 따라 달라집니다.예를 들어, 십이지장 협착증이나 악성 종양과 같이 십이지장 유두가 비정상이거나 뒤틀린 경우에 PST가 가장 적합하다는 보고가 있습니다.
또한, PST는 다른 대처방법에 비해 PEP 등 합병증 발생률이 높고 수술 요구사항도 높기 때문에 숙련된 내시경 전문의가 시행하는 것이 가장 좋습니다.
VI.바늘칼 유두절개술,NKP
NKP는 바늘칼을 이용한 삽관 기술입니다.삽관이 어려운 경우 바늘칼을 이용하여 십이지장 유두 입구부터 11~12시 방향으로 유두나 괄약근의 일부를 절개한 후,가이드와이어또는 카테터를 총담관에 선택적으로 삽입합니다.어려운 담관 삽관에 대한 대처 전략으로 NKP는 어려운 담관 삽관의 성공률을 효과적으로 향상시킬 수 있습니다.과거에는 일반적으로 NKP가 최근 몇 년 동안 PEP 발병률을 증가시킬 것이라고 믿었습니다.최근에는 많은 후향적 분석 보고서에서 NKP가 수술 후 합병증의 위험을 증가시키지 않는다는 점을 지적하고 있습니다.삽관이 어려운 초기에 NKP를 시행한다면 삽관 성공률을 높이는 데 큰 도움이 될 것이라는 점은 주목할 만하다.그러나 현재로서는 최상의 결과를 얻기 위해 언제 NKP를 적용해야 하는지에 대한 합의가 이루어지지 않았습니다.한 연구에서는 NKP의 삽관 속도가 다음과 같이 적용되었다고 보고했습니다.ERCP20분 이후에 적용한 경우보다 20분 이후에 적용한 경우보다 20분 미만에서 NKP를 적용한 경우가 유의하게 높았다.
담관 삽입술이 어려운 환자의 경우 유두 돌출 또는 상당한 담관 확장이 있는 경우 이 기술로 가장 큰 이점을 얻을 수 있습니다.또한, 어려운 삽관 사례가 발생할 경우 TPS와 NKP를 함께 사용하는 것이 단독으로 적용하는 것보다 성공률이 더 높다는 보고도 있습니다.단점은 유두에 여러 절개 기술을 적용하면 합병증 발생률이 높아진다는 것입니다.따라서 합병증 발생을 줄이기 위해 조기 절개를 선택할 것인지, 아니면 어려운 삽관의 성공률을 높이기 위해 여러 치료 방법을 결합할 것인지를 입증하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.
VII.바늘칼 누공절개술,NKE
NKF 기법은 니들나이프를 이용하여 유두 위 약 5mm 정도의 점막을 뚫고 혼합기류를 이용하여 구멍 같은 구조나 담즙이 흘러넘치는 부분이 발견될 때까지 11시 방향으로 한 겹 절개한 후, 담즙 유출 및 조직 절개를 감지하는 가이드 와이어.황달 부위에 선택적 담관 삽관을 시행했습니다.NKF 수술은 유두 개구부 위를 절개합니다.담관동의 존재로 인해 췌관 입구의 열적 손상과 기계적 손상을 크게 줄여 PEP 발생률을 줄일 수 있습니다.
Jin 등의 연구.NK 튜브 삽관의 성공률은 96.3%에 달할 수 있으며 수술 후 PEP가 없다는 점을 지적했습니다.또한 NKF의 결석 제거 성공률은 92.7%에 달한다.따라서 본 연구에서는 총담관결석 제거를 위한 첫 번째 선택으로 NKF를 권장합니다..NKF 수술은 기존 유두근절개술에 비해 수술 위험성이 여전히 높고, 천공, 출혈 등의 합병증이 발생하기 쉬우며, 내시경 전문의의 높은 수술수준이 요구된다.올바른 창 여는 지점, 적절한 깊이, 정확한 기술은 모두 점차적으로 배워야 합니다.주인.
다른 사전 절개 방법에 비해 NKF는 더 편리한 방법이며 성공률도 높습니다.그러나 이 방법은 숙련된 작업자의 장기적인 연습과 지속적인 축적이 필요하므로 초보자에게는 적합하지 않습니다.
VIII.반복-ERCP
위에서 언급한 것처럼 어려운 삽관을 처리하는 방법에는 여러 가지가 있습니다.그러나 100% 성공을 보장할 수는 없습니다.관련 문헌에서는 담관 삽관이 어려운 경우에 장기 및 다중 삽관이나 Pre-cut의 열 침투 효과로 인해 십이지장 유두 부종이 발생할 수 있다고 지적하고 있습니다.수술을 계속할 경우 담관 삽관에 실패할 뿐만 아니라 합병증의 가능성도 높아집니다.위와 같은 상황이 발생하면 현재 서비스 종료를 고려할 수 있습니다.ERCP먼저 작업을 수행하고 선택적인 시간에 두 번째 ERCP를 수행합니다.유두부종이 사라지면 ERCP 수술이 더 쉬워져 성공적인 삽관을 달성할 수 있습니다.
Donnellanet al.두 번째 수행ERCP바늘칼 전절개 후 ERCP가 실패한 환자 51예를 대상으로 수술을 시행하였고, 35예가 성공하였고 합병증의 발생률은 증가하지 않았다.
Kim et al.실패한 환자 69명에게 2차 ERCP 수술 시행ERCP바늘칼 사전 절개 후 53예가 성공하여 76.8%의 성공률을 보였다.나머지 실패한 사례도 세 번째 ERCP 작업을 수행하여 성공률 79.7%를 기록했습니다., 여러 수술로 인해 합병증 발생이 증가하지 않았습니다.
Yu Liet al.선택적인 중등 과정을 수행했습니다.ERCP바늘칼 사전 절개 후 ERCP에 실패한 70명의 환자 중 50명이 성공했습니다.전체 성공률(1차 ERCP + 2차 ERCP)은 90.6%로 증가했고, 합병증 발생률은 크게 증가하지 않았다..보고서에서 2차 ERCP의 효과가 입증되었지만 두 ERCP 수술 사이의 간격이 너무 길어서는 안 되며, 일부 특수한 경우 지연된 담즙 배액으로 인해 상태가 악화될 수 있습니다.
IX.내시경 초음파 유도 담즙 배액, EUS-BD
EUS-BD는 천자침을 이용하여 초음파 유도 하에 위 또는 십이지장 내강에서 담낭을 천공하고, 십이지장 유두를 통해 십이지장으로 진입한 후 담도 삽관을 시행하는 침습적 시술이다.이 기술에는 간내 접근법과 간외 접근법이 모두 포함됩니다.
후향적 연구에 따르면 EUS-BD의 성공률은 82%에 이르렀으며 수술 후 합병증 발생률은 13%에 불과했습니다.비교 연구에서 EUS-BD는 절개 전 기술과 비교하여 삽관 성공률이 98.3%로 더 높았으며, 이는 절개 전의 90.3%보다 훨씬 높았습니다.그러나 아직까지 다른 기술에 비해 어려운 분야에 EUS를 적용하는 연구는 부족한 실정이다.ERCP삽관.어려운 상황에 대한 EUS 유도 담관 천자 기술의 유효성을 입증하기에는 데이터가 부족합니다.ERCP삽관.일부 연구에서는 수술 후 PEP의 역할이 감소한 것으로 나타났습니다. 설득력이 없습니다.
X.경피적 경간 담관 배액,PTCD
PTCD는 다음과 함께 사용할 수 있는 또 다른 침습적 검사 기술입니다.ERCP어려운 담관 삽관, 특히 악성 담도 폐쇄의 경우.이 기술은 천자 바늘을 사용하여 담관에 경피적으로 삽입하고 유두를 통해 담관을 천자한 다음 예비된 담관을 통해 역행적으로 담관 삽관합니다.가이드와이어.한 연구에서는 PTCD 기술을 시행한 어려운 담관 삽관 환자 47명을 분석한 결과 성공률이 94%에 달했습니다.
Yang 등의 연구.EUS-BD의 적용은 간문부 협착증과 오른쪽 간내 담관에 구멍을 뚫어야 할 필요성에 있어서 분명히 제한적인 반면, PTCD는 담관 축을 따르고 유도 장치가 더 유연하다는 장점이 있다고 지적했습니다.이러한 환자에서는 담관 삽관을 사용해야 합니다.
PTCD는 장기간의 체계적인 훈련과 충분한 수의 사례 완료가 필요한 어려운 작업입니다.초보자가 이 작업을 완료하는 것은 어렵습니다.PTCD는 조작이 어려울 뿐만 아니라,가이드와이어진행 중에 담관이 손상될 수도 있습니다.
위의 방법이 어려운 담관 삽관의 성공률을 크게 향상시킬 수 있지만 선택을 종합적으로 고려해야 합니다.공연할 때ERCP, SGT, DGT, WGC-PS 및 기타 기술을 고려할 수 있습니다.위의 기술이 실패할 경우 숙련된 내시경 의사가 TPS, NKP, NKF 등과 같은 절개 전 기술을 수행할 수 있습니다.여전히 선택적 담관 삽관을 완료할 수 없는 경우 선택적 2차ERCP선택할 수 있습니다.위의 방법 중 어떤 방법으로도 삽관이 어려운 문제를 해결할 수 없는 경우에는 EUS-BD, PTCD 등의 침습적 수술을 시도하여 문제를 해결할 수 있으며, 필요한 경우 수술적 치료를 선택할 수 있습니다.
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게시 시간: 2024년 1월 31일