ERCP는 담췌관 질환의 진단 및 치료에 중요한 기술입니다. 도입 이후 담췌관 질환 치료에 많은 새로운 가능성을 제시했으며, 단순히 방사선 촬영에만 국한되지 않고 기존의 진단 기술을 한 단계 발전시켜 괄약근 절개술, 담관 결석 제거술, 담즙 배액술 등 담췌관 질환을 치료하는 다양한 방법을 제공하고 있습니다.
ERCP 시 선택적 담관 삽입 성공률은 90% 이상에 달할 수 있지만, 담관 접근이 어려워 선택적 담관 삽입에 실패하는 경우가 여전히 존재합니다. ERCP 진단 및 치료에 대한 최신 합의에 따르면, 담관 삽입의 어려움은 일반적인 ERCP의 주 담관 돌출부를 통한 선택적 담관 삽입에 소요되는 시간이 10분 이상이거나 삽입 시도 횟수가 5회 이상인 경우로 정의됩니다. ERCP 시술 중 담관 삽입이 어려운 경우, 성공률을 높이기 위해 적절한 전략을 적시에 선택해야 합니다. 본 논문은 ERCP 시 담관 삽입의 어려움을 해결하기 위해 사용되는 여러 보조 삽입 기법에 대한 체계적인 문헌 고찰을 통해, 임상 내시경 전문의가 어려운 담관 삽입 상황에 직면했을 때 대응 전략을 선택하는 데 필요한 이론적 근거를 제공하고자 합니다.
I. 단일 가이드와이어 기법, SGT
SGT 기법은 유도선이 췌관으로 들어간 후에도 조영 카테터를 이용하여 담관 삽입을 계속 시도하는 방법입니다. ERCP 기술 개발 초기에는 담관 삽입이 어려운 경우 SGT 기법이 흔히 사용되었습니다. 이 기법의 장점은 조작이 간단하고, 니플을 고정할 수 있으며, 췌관 입구를 확보하여 담관 입구를 찾기 쉽게 해준다는 점입니다.
기존 기관삽관이 실패한 후 SGT 보조 기관삽관을 선택하면 약 70~80%의 경우에서 담관삽관에 성공할 수 있다는 보고가 문헌에 있습니다. 또한, SGT가 실패한 경우 이중 조절 및 적용을 통해 성공률을 높일 수 있다는 점도 지적되었습니다.가이드와이어기술 발전은 담관 삽관 성공률을 향상시키지 못했고, 내시경적 역행 담췌관 조영술 후 췌장염(PEP) 발생률을 감소시키지도 못했다.
일부 연구에서는 SGT 삽관의 성공률이 이중 삽관보다 낮다는 결과도 나왔습니다.가이드와이어기술 및 경췌관 유두괄약근 절개술 기술. SGT의 반복적인 시도와 비교하여, 이중 기술의 조기 구현은가이드와이어기술 또는 절개 전 기술을 사용하면 더 나은 결과를 얻을 수 있습니다.
ERCP가 개발된 이후, 어려운 기관삽관을 위한 다양한 신기술이 개발되었습니다. 단일 삽관술과 비교했을 때,가이드와이어기술의 경우, 장점이 더욱 분명하고 성공률도 더 높습니다. 따라서, 단일가이드와이어해당 기술은 현재 임상에서 거의 사용되지 않습니다.
II.더블 가이드 와이어 기술, DGT
DGT는 췌관 유도선 점유법이라고도 하며, 유도선을 췌관에 삽입하여 추적 및 점유한 후, 두 번째 유도선을 췌관 유도선 위쪽에 다시 삽입하여 담관을 선택적으로 삽입하는 방법입니다.
이 접근 방식의 장점은 다음과 같습니다.
(1) 다음의 도움을 받아가이드와이어담관 개구부를 더 쉽게 찾을 수 있어 담관 삽관이 더욱 수월해집니다.
(2) 가이드 와이어는 니플을 고정할 수 있습니다.
(3) 췌관의 안내에 따라가이드와이어이를 통해 췌관의 반복적인 시각화를 피할 수 있으므로, 반복적인 삽관으로 인한 췌관 자극을 줄일 수 있습니다.
Dumonceau 등은 생검 구멍에 유도선과 조영 카테터를 동시에 삽입할 수 있음을 발견하고, 췌관 유도선 점유법을 이용한 성공적인 사례를 보고하면서 다음과 같은 결론을 내렸습니다.가이드와이어췌관 점유법은 담관 삽관에 성공적이며, 성공률에 긍정적인 영향을 미칩니다.
Liu Deren 등이 실시한 DGT 연구에 따르면, ERCP 담관 삽관이 어려운 환자에게 DGT를 시행한 후 삽관 성공률이 95.65%에 달했으며, 이는 기존 삽관법의 성공률 59.09%보다 유의미하게 높은 수치였다.
Wang Fuquan 등이 실시한 전향적 연구에 따르면, 실험군에서 ERCP 담관 삽관이 어려운 환자에게 DGT를 적용했을 때 삽관 성공률이 96.0%에 달하는 것으로 나타났다.
위의 연구 결과는 ERCP 시 담관 삽관이 어려운 환자에게 DGT를 적용하면 담관 삽관 성공률을 효과적으로 향상시킬 수 있음을 보여줍니다.
DGT의 단점은 주로 다음 두 가지를 포함합니다.
(1) 췌장가이드와이어담관 삽관 중에 손실되었거나 두 번째 손실되었을 수 있습니다.가이드와이어췌관으로 다시 들어갈 수도 있습니다.
(2) 이 방법은 췌장두부암, 췌관 만곡증, 췌장 분열증 등의 경우에는 적합하지 않습니다.
췌장염 발생률 측면에서 볼 때, DGT의 췌장염 발생률은 기존 담관 삽관술보다 낮습니다. 한 전향적 연구에서는 담관 삽관이 어려운 ERCP 환자에서 DGT 후 췌장염 발생률이 2.38%에 불과하다고 지적했습니다. 일부 문헌에서는 DGT가 담관 삽관 성공률은 높지만, DGT 시술 과정에서 췌관 및 췌관 개구부에 손상을 줄 수 있어 다른 치료법에 비해 췌장염 발생률이 여전히 높다고 지적합니다. 그럼에도 불구하고 국내외에서는 담관 삽관이 어렵고 췌관에 반복적으로 잘못 진입하는 경우, DGT 기술이 상대적으로 시술 난이도가 낮고 제어가 용이하기 때문에 DGT가 우선적으로 고려되어야 한다는 데 의견이 일치하며, 선택적으로 어려운 담관 삽관술에 널리 사용되고 있습니다.
III. 와이어 가이드 캐뉼레이션 - 췌장 스텐트, WGC-P5
WGC-PS는 췌관 스텐트 점유법이라고도 불립니다. 이 방법은 췌관 스텐트를 다음과 같이 삽입하는 것입니다.가이드와이어그것이 실수로 췌관으로 들어가면 빼내십시오.가이드와이어그리고 스텐트 위쪽에서 담관 삽관술을 시행합니다.
하쿠타 등이 실시한 연구에 따르면 WGC-PS는 삽관 유도를 통해 전반적인 삽관 성공률을 향상시키는 것 외에도 췌관 개구부를 보호하고 췌장염 발생률을 현저히 감소시킬 수 있는 것으로 나타났습니다.
Zou Chuanxin 등이 수행한 WGC-PS 연구에서는 일시적인 췌관 스텐트 점유 방법을 사용한 어려운 삽관의 성공률이 97.67%에 달했으며, 췌장염 발생률이 유의하게 감소했다고 지적했습니다.
한 연구에 따르면 췌관 스텐트를 정확하게 삽입하면 삽관이 어려운 경우 심각한 수술 후 췌장염 발생 가능성이 크게 줄어드는 것으로 나타났습니다.
이 방법에는 여전히 몇 가지 단점이 있습니다. 예를 들어, ERCP 시술 중 삽입된 췌관 스텐트가 이탈될 수 있으며, ERCP 후 장기간 스텐트를 유지해야 하는 경우 스텐트 막힘이나 췌관 폐쇄의 위험이 높아집니다. 이로 인해 손상 및 기타 문제가 발생하여 췌장염 발생률이 증가합니다. 이미 여러 기관에서 췌관에서 자연적으로 이탈하는 일시적인 췌관 스텐트에 대한 연구가 진행되고 있습니다. 이는 췌관 스텐트를 이용하여 췌장염을 예방하는 것을 목표로 합니다. 이러한 스텐트는 췌장염 발생률을 크게 줄일 뿐만 아니라 스텐트 제거를 위한 추가 수술을 피할 수 있어 환자의 부담을 경감시킬 수 있습니다. 일시적인 췌관 스텐트가 췌장염 감소에 긍정적인 효과를 나타낸다는 연구 결과가 있지만, 임상 적용에는 여전히 주요한 한계가 있습니다. 예를 들어, 췌관이 가늘고 분지가 많은 환자의 경우 췌관 스텐트 삽입이 어렵습니다. 시술 난이도가 상당히 높아지므로, 이 시술에는 고도의 전문성을 갖춘 내시경 전문의가 필요합니다. 또한, 십이지장 내강에 삽입하는 췌관 스텐트의 길이가 너무 길지 않도록 주의해야 합니다. 스텐트가 지나치게 길면 십이지장 천공을 유발할 수 있습니다. 따라서 췌관 스텐트 삽입 방법 선택은 여전히 신중하게 이루어져야 합니다.
IV. 경췌관괄약근절개술(TPS)
TPS 기술은 일반적으로 유도선이 실수로 췌관으로 들어간 경우에 사용됩니다. 췌관 중앙의 격막을 췌관 유도선의 방향을 따라 11시에서 12시 방향으로 절개한 후, 유도선이 담관으로 들어갈 때까지 튜브를 담관 방향으로 삽입합니다.
다이신(Dai Xin) 등이 수행한 연구에서는 TPS와 다른 두 가지 보조 기관삽관 기술을 비교했습니다. TPS 기술의 성공률은 96.74%로 매우 높았지만, 다른 두 가지 보조 기관삽관 기술에 비해 탁월한 결과를 보이지는 않았습니다.
TPS 기술의 특징은 다음과 같은 점들을 포함하는 것으로 알려져 있습니다.
(1) 췌담관 중격의 절개는 작습니다.
(2) 수술 후 합병증 발생률이 낮다.
(3) 절단 방향의 선택이 제어하기 쉽습니다.
(4) 이 방법은 반복적인 췌관 삽입이나 게실 내 유두가 있는 환자에게 사용할 수 있습니다.
많은 연구에서 TPS(췌관 삽관술)가 어려운 담관 삽관의 성공률을 효과적으로 향상시킬 뿐만 아니라 ERCP 후 합병증 발생률을 증가시키지 않는다는 점을 지적했습니다. 일부 학자들은 췌관 삽관이나 십이지장 유두 협착이 반복적으로 발생하는 경우 TPS를 우선적으로 고려해야 한다고 주장합니다. 그러나 TPS를 적용할 때는 췌관 협착 및 췌장염 재발 가능성과 같은 장기적인 위험 요인에 주의해야 합니다.
V.Precut Sphincterotomy,PST
PST 기법은 유두궁띠를 절개 전 상한선으로, 1-2시 방향을 경계로 하여 십이지장 유두괄약근을 열어 담관 및 췌관 개구부를 찾는 방법입니다. 여기서 PST는 특히 궁형 칼을 이용한 표준 유두괄약근 절개 전 기법을 의미합니다. ERCP 시 담관 삽입이 어려운 경우, PST 기법은 난치성 삽입에 대한 첫 번째 선택으로 널리 고려되고 있습니다. 내시경적 유두괄약근 절개 전 기법은 절개 칼을 이용하여 유두 표면 점막과 소량의 괄약근을 내시경적으로 절개하여 담관 개구부를 찾은 후, 궁형 칼을 이용하여 담관 및 췌관 개구부를 찾는 방법을 말합니다.가이드와이어또는 담관에 카테터를 삽입합니다.
국내 연구 결과에 따르면 PST의 성공률은 89.66%로 DGT 및 TPS와 큰 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 그러나 PST에서 PEP 발생률은 DGT 및 TPS보다 유의미하게 높았습니다.
현재 이 기술의 사용 여부는 다양한 요인에 따라 결정됩니다. 예를 들어, 한 보고서에 따르면 PST는 십이지장 유두가 십이지장 협착이나 악성 종양과 같이 비정상적이거나 변형된 경우에 가장 효과적으로 사용될 수 있다고 합니다.
또한, 다른 대처 전략과 비교했을 때 PST는 PEP와 같은 합병증 발생률이 높고 수술 난이도가 높기 때문에 경험이 풍부한 내시경 전문의가 시행하는 것이 가장 좋습니다.
VI. 바늘칼 유두절개술(NKP)
NKP는 바늘칼을 이용한 삽관술입니다. 삽관이 어려울 경우, 바늘칼을 사용하여 십이지장 유두 개구부에서 11시~12시 방향으로 유두 또는 괄약근의 일부를 절개한 후, 바늘칼을 이용하여 삽관할 수 있습니다.가이드와이어담관 삽관이 어려운 경우, 카테터를 선택적으로 삽입하는 방법으로 NKP(비강 담관 삽관술)를 시행하면 삽관 성공률을 효과적으로 높일 수 있습니다. 과거에는 NKP가 수술 후 합병증(PEP) 발생률을 증가시킨다는 인식이 있었지만, 최근 여러 후향적 분석 연구에서 NKP가 수술 후 합병증 위험을 높이지 않는다는 결과가 나왔습니다. 특히, 삽관이 어려운 초기 단계에 NKP를 시행하면 삽관 성공률을 크게 향상시킬 수 있다는 점에 주목할 필요가 있습니다. 그러나 최적의 결과를 얻기 위해 NKP를 언제 적용해야 하는지에 대해서는 아직 합의된 의견이 없습니다. 한 연구에서는 NKP를 적용한 경우 삽관 성공률이 더 높았다고 보고했습니다.ERCP20분 이내에 적용된 NKP는 20분 이후에 적용된 NKP보다 유의미하게 높은 효과를 보였다.
담관 삽관이 어려운 환자 중 유두 돌출이나 심한 담관 확장이 있는 경우 이 기법이 가장 효과적입니다. 또한, 삽관이 어려운 경우 TPS와 NKP를 병용하면 단독 적용보다 성공률이 높다는 보고도 있습니다. 하지만 유두에 여러 절개 기법을 적용하면 합병증 발생률이 증가할 수 있다는 단점이 있습니다. 따라서 합병증 발생률을 줄이기 위해 조기에 절개 전 처치를 시행하는 것이 좋을지, 아니면 여러 교정 조치를 병용하여 어려운 삽관의 성공률을 높이는 것이 좋을지에 대한 추가 연구가 필요합니다.
VII.바늘칼 누공절개술,NKE
NKF 기법은 바늘칼을 이용하여 유두 위쪽 약 5mm 지점의 점막을 뚫고, 혼합 전류를 이용하여 11시 방향으로 층층이 절개하여 개구부와 유사한 구조물 또는 담즙 유출 부위를 찾은 후, 유도선을 이용하여 담즙 유출을 확인하고 조직을 절개하는 시술입니다. 황달 부위에 선택적으로 담관 삽입술을 시행합니다. NKF 수술은 유두 개구부 위쪽을 절개합니다. 담관동이 존재하기 때문에 췌관 개구부에 대한 열 손상 및 기계적 손상을 현저히 줄여 췌장염 발생률을 낮출 수 있습니다.
Jin 등의 연구에 따르면 NK 튜브 삽입 성공률이 96.3%에 달하고 수술 후 췌장염(PEP)이 발생하지 않는 것으로 나타났습니다. 또한, NKF를 이용한 담석 제거 성공률은 92.7%로 매우 높습니다. 따라서 본 연구에서는 총담관 담석 제거에 있어 NKF를 첫 번째 선택으로 권장합니다. 그러나 기존의 유두절개술과 비교했을 때 NKF는 여전히 수술 위험이 높으며, 천공 및 출혈과 같은 합병증 발생 가능성이 높고, 내시경 전문의의 높은 숙련도가 요구됩니다. 정확한 개구점, 적절한 깊이, 정밀한 시술 기법 등을 점진적으로 숙달해야 합니다.
다른 절개 전 시술 방법과 비교했을 때, NKF는 더 편리하고 성공률이 높은 방법입니다. 그러나 이 방법은 숙련도를 높이기 위해 시술자의 장기간 연습과 지속적인 경험 축적이 필요하므로 초보자에게는 적합하지 않습니다.
VIII.반복 ERCP
앞서 언급했듯이, 담관 삽관이 어려운 경우 대처 방법은 여러 가지가 있습니다. 그러나 100% 성공을 보장할 수는 없습니다. 관련 문헌에 따르면, 담관 삽관이 어려운 경우 장시간 또는 여러 차례 삽관을 시도하거나 절개 부위의 열 침투 효과로 인해 십이지장 유두 부종이 발생할 수 있습니다. 이러한 상황에서 시술을 계속하면 담관 삽관 실패는 물론 합병증 발생 위험도 증가합니다. 따라서 위와 같은 상황이 발생하면 시술을 중단하는 것을 고려해야 합니다.ERCP먼저 첫 번째 ERCP 시술을 시행하고, 필요에 따라 두 번째 ERCP 시술을 시행합니다. 유두부종이 사라진 후에는 ERCP 시술 시 기관삽관이 더 쉽게 이루어질 수 있습니다.
Donnellan et al.은 두 번째 실험을 수행했습니다.ERCP바늘칼을 이용한 사전 절개 후 ERCP가 실패한 51명의 환자를 대상으로 수술을 시행한 결과 35건에서 성공적이었으며, 합병증 발생률은 증가하지 않았다.
Kim 등은 ERCP 시술에 실패한 69명의 환자를 대상으로 두 번째 ERCP 시술을 시행했습니다.ERCP바늘칼을 이용한 사전 절개 후 53건에서 시술이 성공하여 성공률은 76.8%였다. 나머지 실패 사례에서도 세 번째 ERCP 시술을 시행하여 성공률은 79.7%였다. 여러 차례의 시술이 합병증 발생률을 증가시키지는 않았다.
Yu Li 외 연구진은 선택적 이차 수술을 시행했습니다.ERCP바늘칼을 이용한 사전 절개 후 ERCP에 실패한 환자 70명 중 50명에서 성공률을 보였다. 전체 성공률(1차 ERCP + 2차 ERCP)은 90.6%로 증가했으며, 합병증 발생률은 유의미하게 증가하지 않았다. 2차 ERCP의 효과는 입증되었지만, 두 ERCP 시술 사이의 간격이 너무 길어서는 안 되며, 일부 특수한 경우에는 담도 배액이 지연될 경우 상태가 악화될 수 있다.
IX. 내시경 초음파 유도 담도 배액술(EUS-BD)
EUS-BD는 초음파 유도 하에 천자침을 사용하여 위 또는 십이지장 내강에서 담낭을 천자하고, 십이지장 유두를 통해 십이지장으로 진입하여 담관 삽입술을 시행하는 침습적인 시술입니다. 이 시술에는 간내 접근법과 간외 접근법이 모두 포함됩니다.
후향적 연구에 따르면 EUS-BD의 성공률은 82%에 달했고, 수술 후 합병증 발생률은 13%에 불과했습니다. 비교 연구에서는 EUS-BD를 절개 전 시술과 비교했을 때 삽관 성공률이 98.3%로, 절개 전 시술의 90.3%보다 유의미하게 높았습니다. 그러나 현재까지 다른 시술에 비해 EUS를 이용한 난치성 삽관에 대한 연구는 아직 부족한 실정입니다.ERCP기관삽관. 어려운 담관 천자 시술에 있어 EUS 유도 담관 천자 기술의 효과를 입증하기에는 데이터가 불충분합니다.ERCP기관삽관. 일부 연구에서는 수술 후 PEP의 역할을 감소시키는 것으로 나타났지만, 그 효과는 확실하지 않습니다.
X.경피적 간담관 배액술, PTCD
PTCD는 다른 침습적 검사 기법으로, 다음과 함께 사용할 수 있습니다.ERCP특히 악성 담도 폐쇄의 경우처럼 담관 삽입이 어려운 경우에 사용되는 기법입니다. 이 기법은 천자침을 이용하여 피부를 통해 담관에 접근하고, 유두를 통해 담관을 천자한 후, 확보된 공간을 통해 역행적으로 담관을 삽입합니다.가이드와이어한 연구에서는 PTCD 기법을 시행한 담관 삽관이 어려운 환자 47명을 분석한 결과 성공률이 94%에 달했습니다.
Yang 등의 연구에 따르면, 간문부 협착 및 우측 간내 담관 천자가 필요한 경우 EUS-BD의 적용은 분명히 제한적이며, PTCD는 담관 축에 맞춰 시술할 수 있고 유도 장치 조작이 더 유연하다는 장점이 있다. 따라서 이러한 환자에게는 담관 삽관을 시행해야 한다.
PTCD는 장기간의 체계적인 훈련과 충분한 시술 경험을 요구하는 고난도 수술입니다. 초보자가 이 수술을 완수하기는 어렵습니다. PTCD는 수술 자체가 어려울 뿐만 아니라,가이드와이어삽입 과정에서 담관이 손상될 수도 있습니다.
위에서 언급한 방법들은 어려운 담관 삽관의 성공률을 크게 향상시킬 수 있지만, 선택 시에는 종합적인 고려가 필요합니다.ERCPSGT, DGT, WGC-PS 등의 기법을 고려할 수 있으며, 위의 기법들이 실패할 경우, 숙련된 내시경 전문의가 TPS, NKP, NKF 등의 절개 전 기법을 시행할 수 있습니다. 그럼에도 선택적 담관 삽입술이 완료되지 않으면, 이차 담관 삽입술을 시행할 수 있습니다.ERCP위의 방법 중 어느 것도 어려운 기관삽관 문제를 해결할 수 없다면, EUS-BD 및 PTCD와 같은 침습적 시술을 시도해 볼 수 있으며, 필요한 경우 외과적 치료를 선택할 수 있습니다.
저희 장시 주오루이화 의료기기 유한회사는 중국에서 생검 겸자, 혈관 클립, 용종 올가미, 경화요법 바늘, 분무 카테터, 세포진 검사용 브러시 등과 같은 내시경 소모품을 전문적으로 제조하는 업체입니다.가이드와이어, 돌 회수 바구니, 비강 담도 배액 카테터EMR, ESD 등에 널리 사용되는 것들입니다.ERCP저희 제품은 CE 인증을 받았으며, 생산 시설은 ISO 인증을 획득했습니다. 유럽, 북미, 중동 및 아시아 일부 지역으로 수출되어 고객들로부터 널리 인정받고 찬사를 받고 있습니다!
게시 시간: 2024년 1월 31일