ERCP는 담관 및 췌장 질환의 진단과 치료에 중요한 기술입니다. 출시 이후 담관 및 췌장 질환 치료에 많은 새로운 아이디어를 제공했습니다. 단순히 "방사선 촬영"에 국한되지 않고, 기존의 진단 기술에서 새로운 형태로 발전했습니다. 괄약근 절개술, 담관 결석 제거, 담즙 배액술 등 담관 및 췌장 질환 치료를 위한 다양한 치료법이 있습니다.
ERCP를 위한 선택적 담관 삽관의 성공률은 90% 이상에 달할 수 있지만, 어려운 담관 접근으로 인해 선택적 담관 삽관이 실패하는 경우가 여전히 있습니다. ERCP 진단 및 치료에 대한 최신 합의에 따르면, 어려운 삽관은 다음과 같이 정의할 수 있습니다. 기존 ERCP의 주 유두에 대한 선택적 담관 삽관 시간이 10분 이상이거나 삽관 시도 횟수가 5회 이상입니다. ERCP를 시행할 때 담관 삽관이 어려운 경우, 담관 삽관 성공률을 높이기 위해 적절한 시기에 효과적인 전략을 선택해야 합니다. 이 글에서는 어려운 담관 삽관을 해결하기 위해 사용되는 여러 보조 삽관 기술에 대한 체계적인 고찰을 수행하여 임상 내시경의가 ERCP를 위한 어려운 담관 삽관에 직면했을 때 대응 전략을 선택할 수 있는 이론적 근거를 제공합니다.
I. 싱글 가이드와이어 기술, SGT
SGT(Single Gastrointestinal Tentation) 기법은 유도선이 췌관에 삽입된 후 조영제를 사용하여 담관 삽관을 계속 시도하는 기법입니다. ERCP 기술 개발 초기에는 SGT가 어려운 담관 삽관에 널리 사용되었습니다. SGT의 장점은 시술이 간단하고, 유두를 고정하며, 췌관 입구를 차지할 수 있어 담관 입구를 쉽게 찾을 수 있다는 것입니다.
문헌에 따르면, 기존 삽관 실패 후 SGT 보조 삽관을 선택하면 약 70~80%의 경우 담관 삽관을 성공적으로 완료할 수 있다고 합니다. 또한, SGT 보조 삽관 실패의 경우, 이중 삽관의 조정 및 적용에도 불구하고가이드와이어이 기술은 담관 삽관의 성공률을 향상시키지 못했고 ERCP 후 췌장염(PEP)의 발생률을 감소시키지 못했습니다.
일부 연구에서는 SGT 삽관의 성공률이 이중 삽관보다 낮다는 사실도 보여주었습니다.가이드와이어기술과 경췌관 유두괄약근절개술 기술을 비교했습니다. SGT의 반복적인 시도와 비교했을 때, 이중가이드와이어기술이나 절개 전 기술을 사용하면 더 나은 결과를 얻을 수 있습니다.
ERCP가 개발된 이후, 어려운 삽관을 위한 다양한 신기술이 개발되었습니다. 단일 삽관과 비교했을 때가이드와이어기술은 장점이 더 명확하고 성공률도 더 높습니다. 따라서 단일가이드와이어현재 이 기술은 임상적으로 거의 사용되지 않습니다.
II.더블 가이드 와이어 기술, DGT
DGT는 췌관 유도선 점유법이라고도 하며, 췌관으로 들어가는 유도선을 그대로 두고 점유한 후, 두 번째 유도선을 췌관 유도선 위에 다시 연결하는 방법입니다. 선택적 담관 삽관.
이 접근 방식의 장점은 다음과 같습니다.
(1) 다음의 도움으로가이드와이어, 담관 개구부를 찾기가 더 쉬워져 담관 삽관이 더 원활해집니다.
(2) 가이드 와이어는 젖꼭지를 고정할 수 있습니다.
(3) 췌장관의 유도에 따라가이드와이어, 췌장관을 반복적으로 시각화하는 것을 피할 수 있으며, 반복적인 삽관으로 인한 췌장관의 자극을 줄일 수 있습니다.
Dumonceau 등은 가이드와이어와 조영제 카테터를 동시에 생검 구멍에 삽입할 수 있다는 사실을 알아내고 췌장관 가이드와이어 점유법의 성공적인 사례를 보고했으며,가이드와이어담관 삽관에 있어서 췌장관 점유법은 성공적이다. 삽관율에 긍정적인 영향을 미친다.
Liu Deren 등이 수행한 DGT에 대한 연구에 따르면, ERCP 담관 삽관이 어려운 환자에게 DGT를 시행한 후 삽관 성공률이 95.65%에 도달했으며, 이는 기존 삽관의 성공률 59.09%보다 상당히 높은 것으로 나타났습니다.
왕푸취안(Wang Fuquan) 등의 전향적 연구에 따르면 실험군에서 ERCP 담관 삽관이 어려운 환자에게 DGT를 적용했을 때 삽관 성공률이 96.0%에 달했다고 합니다.
위의 연구들은 ERCP를 위한 담관 삽관이 어려운 환자에게 DGT를 적용하면 담관 삽관의 성공률을 효과적으로 향상시킬 수 있음을 보여줍니다.
DGT의 단점은 주로 다음 두 가지입니다.
(1) 췌장가이드와이어담관 삽관 중에 손실되었거나 두 번째가이드와이어다시 췌장관으로 들어갈 수 있음
(2) 이 방법은 췌장 두부암, 췌장관 굴곡, 췌장 분열 등의 경우에는 적합하지 않다.
PEP 발생률의 관점에서 DGT의 PEP 발생률은 기존 담관 삽관보다 낮습니다.전향적 연구에 따르면 담관 삽관이 어려운 ERCP 환자에서 DGT 후 PEP 발생률은 2.38%에 불과했습니다.일부 문헌에서는 DGT가 담관 삽관의 성공률이 높지만 DGT 수술로 인해 췌관과 개구부가 손상될 수 있기 때문에 DGT 후 췌장염 발생률이 다른 치료법에 비해 여전히 높다고 지적합니다.그럼에도 불구하고 국내외의 합의는 여전히 어려운 담관 삽관의 경우, 삽관이 어렵고 췌관이 반복적으로 잘못 들어가는 경우 DGT 기술이 비교적 작동 난이도가 낮고 제어하기가 비교적 쉽기 때문에 DGT가 첫 번째 선택이라는 점을 지적합니다.선택적인 어려운 삽관에서 널리 사용됩니다.
III.와이어 가이드 캐뉼레이션-췌장 스텐트, WGC-P5
WGC-PS는 췌관 스텐트 고정술이라고도 합니다. 이 방법은 췌관 스텐트를가이드와이어실수로 췌장관에 들어간 경우 이를 빼내십시오.가이드와이어스텐트 위로 담관 카뉼라 삽입을 시행합니다.
하쿠타 등의 연구에 따르면, WGC-PS는 삽관을 유도하여 전반적인 삽관 성공률을 높이는 것 외에도 췌관 개구부를 보호하고 PEP 발생을 현저히 줄일 수 있는 것으로 나타났습니다.
주촨신 등의 WGC-PS에 관한 연구에 따르면, 임시 췌장관 스텐트 점유법을 이용한 어려운 삽관의 성공률은 97.67%에 달했으며, PEP 발생률은 현저히 감소했습니다.
한 연구에 따르면, 췌장관 스텐트가 올바르게 배치되면 어려운 삽관 사례에서 심각한 수술 후 췌장염이 발생할 가능성이 크게 줄어드는 것으로 나타났습니다.
이 방법은 여전히 몇 가지 단점을 가지고 있습니다. 예를 들어, ERCP 수술 중 삽입된 췌관 스텐트가 변위될 수 있습니다. ERCP 후 스텐트를 장시간 삽입해야 할 경우, 스텐트 막힘 및 췌관 폐색 위험이 높습니다. 손상 및 기타 문제로 인해 췌관 폐색(PEP) 발생률이 증가합니다. 이미 여러 기관에서 췌관에서 자발적으로 빠져나올 수 있는 임시 췌관 스텐트에 대한 연구가 시작되었습니다. 췌관 스텐트를 사용하여 PEP를 예방하는 것이 목적입니다. 이러한 스텐트는 PEP 사고 발생률을 크게 줄일 뿐만 아니라, 스텐트 제거를 위한 다른 수술을 피하고 환자의 부담을 줄일 수 있습니다. 연구에 따르면 임시 췌관 스텐트는 PEP 감소에 긍정적인 효과가 있지만, 임상 적용에는 여전히 큰 한계가 있습니다. 예를 들어, 췌관이 가늘고 분지가 많은 환자의 경우 췌관 스텐트 삽입이 어렵습니다. 난이도가 크게 증가하며, 이 수술은 고도의 전문성을 요구하는 내시경 전문의를 필요로 합니다. 또한, 삽입되는 췌관 스텐트는 십이지장 내강에 너무 길어서는 안 됩니다. 스텐트가 너무 길면 십이지장 천공이 발생할 수 있습니다. 따라서 췌관 스텐트 봉합술의 선택은 여전히 신중해야 합니다.
IV.췌장괄약근절개술(TPS)
TPS 기술은 가이드 와이어가 실수로 췌관에 들어간 경우 일반적으로 사용됩니다. 췌관 중간의 격막을 췌관 가이드 와이어 방향을 따라 11시에서 12시 방향으로 절개한 후, 가이드 와이어가 담관에 들어갈 때까지 담관 방향으로 튜브를 삽입합니다.
Dai Xin 외 연구진은 TPS와 다른 두 가지 보조 삽관 기술을 비교했습니다. TPS 기술의 성공률은 96.74%로 매우 높았지만, 다른 두 가지 보조 삽관 기술과 비교했을 때 뛰어난 결과를 보여주지는 못했습니다. 장점:
TPS 기술의 특징은 다음과 같다고 보고되었습니다.
(1) 췌장담관 중격에 대한 절개는 작습니다.
(2) 수술 후 합병증의 발생률이 낮습니다.
(3) 절단방향의 선택이 제어하기 쉽습니다.
(4) 이 방법은 반복적인 췌장관 삽관이나 낭내 유두가 있는 환자에게 사용할 수 있다.
많은 연구에서 TPS가 어려운 담관 삽관의 성공률을 효과적으로 향상시킬 뿐만 아니라 ERCP 후 합병증 발생률을 증가시키지 않는다는 점이 지적되었습니다. 일부 학자들은 췌관 삽관이나 작은 십이지장 유두가 반복적으로 발생하는 경우 TPS를 먼저 고려해야 한다고 주장합니다. 그러나 TPS 적용 시에는 TPS의 장기적인 위험 요소인 췌관 협착 및 췌장염 재발 가능성에 유의해야 합니다.
V. 사전 절단 괄약근 절개술, PST
PST 기법은 유두궁상띠(papillary arcuate band)를 절개 전 상한선으로, 1-2시 방향을 경계로 십이지장 유두괄약근을 절개하여 담관 및 췌장관의 개구부를 찾는 기법입니다. 여기서 PST는 구체적으로 궁상나이프(arcuate knife)를 사용하는 표준 유두괄약근 절개 전 기법을 지칭합니다. ERCP를 위한 어려운 담관 삽관을 위한 전략으로서, PST 기법은 어려운 삽관에 대한 첫 번째 선택으로 널리 알려져 있습니다. 내시경적 유두괄약근 절개 전 기법은 절개 나이프를 통해 유두 표면 점막과 소량의 괄약근을 내시경적으로 절개하여 담관의 개구부를 찾은 후,가이드와이어또는 담관을 삽관하기 위한 카테터.
국내 연구에 따르면 PST의 성공률은 최대 89.66%로 DGT 및 TPS와 유의미한 차이가 없었습니다. 그러나 PST에서 PEP 발생률은 DGT 및 TPS보다 유의미하게 높습니다.
현재 이 기술 사용 여부는 다양한 요인에 따라 결정됩니다. 예를 들어, 한 보고서에 따르면 PST는 십이지장 유두가 비정상적이거나 변형된 경우(예: 십이지장 협착증이나 악성 종양)에 가장 잘 사용된다고 합니다.
또한 PST는 다른 대처 전략에 비해 PEP 등의 합병증 발생률이 높고 수술 요구도 높기 때문에 경험이 풍부한 내시경 전문의가 시행하는 것이 가장 좋습니다.
VI. 바늘 칼 유두 절개술, NKP
NKP는 바늘 칼을 이용한 기관내 삽관 방법입니다. 기관내 삽관이 어려울 경우, 바늘 칼을 사용하여 십이지장 유두 입구에서 11시에서 12시 방향으로 유두 또는 괄약근의 일부를 절개한 후,가이드와이어또는 카테터를 총담관에 선택적으로 삽입합니다. 어려운 담관 삽관에 대한 대처 전략으로 NKP는 어려운 담관 삽관의 성공률을 효과적으로 향상시킬 수 있습니다. 과거에는 NKP가 최근 몇 년 동안 급성 폐색전증(PEP) 발생률을 증가시킬 것이라고 일반적으로 믿어졌습니다. 최근 몇 년 동안 많은 후향적 분석 보고서에서 NKP가 수술 후 합병증 위험을 증가시키지 않는다고 지적했습니다. 어려운 삽관의 초기 단계에서 NKP를 시행하면 삽관 성공률을 높이는 데 큰 도움이 될 것입니다. 그러나 최상의 결과를 얻기 위해 NKP를 언제 적용해야 하는지에 대한 합의는 현재 없습니다. 한 연구에서는 NKP를 적용한 삽관율이ERCP20분 이내에 적용한 NKP의 효과가 20분 이상 늦게 적용한 NKP의 효과보다 유의하게 높았습니다.
담관 삽관이 어려운 환자 중 유두 돌출이나 상당한 담관 확장이 있는 경우 이 기법이 가장 효과적입니다. 또한, 어려운 삽관 사례에서 TPS와 NKP를 병용하는 것이 단독 사용보다 성공률이 높다는 보고도 있습니다. 단점은 유두에 여러 절개 기법을 적용하면 합병증 발생률이 높아진다는 것입니다. 따라서 합병증 발생률을 줄이기 위해 조기 절개 전 처치를 선택할지, 아니면 어려운 삽관의 성공률을 높이기 위해 여러 가지 치료 방법을 병행할지에 대한 추가 연구가 필요합니다.
VII.바늘칼 누공절개술,NKE
NKF 기법은 바늘 칼을 사용하여 유두 위 약 5mm 지점의 점막을 뚫고, 혼합 전류를 사용하여 11시 방향으로 층층이 절개하여 구멍 같은 구조물이나 담즙 유출이 발견될 때까지 절개한 후, 가이드 와이어를 사용하여 담즙 유출을 감지하고 조직을 절개하는 방법입니다. 황달 부위에 선택적 담관 삽관을 시행했습니다. NKF 수술은 유두 개구부 위를 절개합니다. 담관동이 존재하기 때문에 췌관 개구부의 열 손상과 기계적 손상을 크게 줄여 조기폐쇄성폐질환(PEP) 발생률을 줄일 수 있습니다.
진 등의 연구에 따르면 NK 튜브 삽관의 성공률은 96.3%에 달하며, 수술 후 급성 담관염(PEP)은 발생하지 않습니다. 또한, NKF(NK-French Tube)를 이용한 담관 결석 제거 성공률은 최대 92.7%에 달합니다. 따라서 본 연구에서는 총담관 결석 제거를 위한 NKF를 우선적으로 권장합니다. NKF 수술은 기존 유두근절개술과 비교했을 때 위험성이 더 높고, 천공 및 출혈과 같은 합병증 발생 위험이 높으며, 내시경 전문의의 높은 수술 숙련도를 요구합니다. 따라서 적절한 창 개구부, 적절한 깊이, 그리고 정밀한 술기 모두 점진적으로 습득해야 합니다.
NKF는 다른 절개 전 시술법과 비교했을 때 편리하고 성공률도 높습니다. 하지만 시술자의 숙련도를 높이기 위해서는 장기간의 연습과 꾸준한 연습이 필요하기 때문에 초보자에게는 적합하지 않습니다.
VIII. 반복-ERCP
위에서 언급했듯이, 어려운 삽관에 대처하는 방법은 여러 가지가 있습니다. 하지만 100% 성공을 보장할 수는 없습니다. 관련 문헌에 따르면 담관 삽관이 어려운 경우, 장기간의 반복적인 삽관이나 미리 절단된 삽관의 열 침투 효과로 인해 십이지장 유두 부종이 발생할 수 있다고 합니다. 수술을 계속할 경우, 담관 삽관이 실패할 뿐만 아니라 합병증 발생 가능성도 높아집니다. 위와 같은 상황이 발생하면 현재 삽관을 중단하는 것을 고려해 볼 수 있습니다.ERCP먼저 수술을 하고, 원하는 시점에 두 번째 ERCP를 시행합니다. 유두부종이 사라진 후에는 ERCP 수술을 통해 삽관 성공을 더 쉽게 달성할 수 있습니다.
Donnellan et al.은 두 번째를 수행했습니다.ERCP바늘 칼 절개 전 ERCP가 실패한 51명의 환자를 대상으로 수술을 시행하였고, 35건이 성공하였으며 합병증 발생률은 증가하지 않았습니다.
김 등은 ERCP 수술에 실패한 69명의 환자를 대상으로 2차 ERCP 수술을 시행하였다.ERCP바늘칼 절개 전 절개 후 53례에서 성공하여 76.8%의 성공률을 보였습니다. 나머지 실패한 3례에서는 ERCP를 세 번째 시행하여 성공률 79.7%를 기록했습니다. 여러 차례의 수술이 합병증 발생률을 증가시키지 않았습니다.
Yu Li 등은 선택 2차 교육을 실시했습니다.ERCP바늘칼 절개 전 ERCP 시행 후 실패한 70명의 환자를 대상으로 50건의 성공 사례를 분석했습니다. 전체 성공률(1차 ERCP + 2차 ERCP)은 90.6%로 증가했으며, 합병증 발생률은 유의미하게 증가하지 않았습니다. 2차 ERCP의 효과가 입증된 보고가 있지만, 두 번의 ERCP 수술 간격은 너무 길어서는 안 되며, 일부 특별한 경우에는 담관 배액이 지연될 경우 질환이 악화될 수 있습니다.
IX.내시경초음파 유도 담관 배액술, EUS-BD
EUS-BD는 초음파 유도 하에 위 또는 십이지장 내강에서 천자침을 이용하여 담낭을 천자하고, 십이지장 유두를 통해 십이지장으로 진입한 후 담관 삽관을 시행하는 침습적 시술입니다. 이 시술에는 간내 및 간외 접근법이 모두 포함됩니다.
후향적 연구에서는 EUS-BD의 성공률이 82%에 달했으며, 수술 후 합병증 발생률은 13%에 불과하다고 보고했습니다. 비교 연구에서는 EUS-BD의 삽관 성공률이 절개 전 삽관 기술과 비교하여 98.3%로 더 높았으며, 이는 절개 전 삽관의 90.3%보다 유의미하게 높았습니다. 그러나 현재까지 다른 기술과 비교했을 때, EUS-BD의 삽관 성공률은 매우 낮습니다.ERCP삽관. EUS 유도 담관 천자 기술의 효과를 입증할 만큼 데이터가 충분하지 않습니다.ERCP삽관. 일부 연구에서는 삽관이 수술 후 폐기능을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 수술 후 폐기능 향상(PEP)의 역할은 설득력이 없습니다.
X. 경피적 경간 담관 배액술(PTCD)
PTCD는 다음과 함께 사용할 수 있는 또 다른 침습적 검사 기술입니다.ERCP특히 악성 담관 폐쇄의 경우, 담관 삽관이 어려운 경우 이 기법은 천자 바늘을 사용하여 경피적으로 담관에 진입하여 유두부를 통해 담관을 천자한 후, 예비 삽관된 담관을 통해 역행성으로 담관을 삽관합니다.가이드와이어한 연구에서는 담관 삽관이 어려운 47명의 환자를 대상으로 PTCD 기술을 시행한 결과, 성공률이 94%에 달했습니다.
양(Yang) 등의 연구에 따르면, 문부 협착 및 우측 간내 담관 천자 필요성 측면에서 EUS-BD의 적용은 제한적인 반면, PTCD는 담관 축에 잘 맞고 유도 장치가 더 유연하다는 장점이 있습니다. 이러한 환자에게는 담관 삽관을 시행해야 합니다.
PTCD는 장기간의 체계적인 훈련과 충분한 수의 시술 완료가 필요한 까다로운 시술입니다. 초보자는 이 시술을 완료하기 어렵습니다. PTCD는 시술이 어려울 뿐만 아니라,가이드와이어진행 중에 담관이 손상될 수도 있습니다.
위의 방법들은 어려운 담관 삽관의 성공률을 크게 향상시킬 수 있지만, 선택에 있어 포괄적인 고려가 필요합니다.ERCP, SGT, DGT, WGC-PS 및 기타 기술을 고려할 수 있습니다. 위의 기술이 실패하면 숙련되고 경험이 풍부한 내시경 의사가 TPS, NKP, NKF 등과 같은 절개 전 기술을 수행할 수 있습니다. 선택적 담관 삽관을 완료할 수 없는 경우 선택적 보조ERCP선택할 수 있습니다. 위의 기술 중 어느 것도 어려운 삽관 문제를 해결할 수 없는 경우 EUS-BD 및 PTCD와 같은 침습적 수술을 시도하여 문제를 해결할 수 있으며 필요한 경우 수술적 치료를 선택할 수 있습니다.
우리 Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co.,Ltd는 생체검사 집게, 혈액 클립, 폴립 스네어, 경화 요법 바늘, 스프레이 카테터, 세포학 브러시와 같은 내시경 소모품을 전문으로 하는 중국 제조업체입니다.가이드와이어, 돌 회수 바구니, 비강 담관 배액 카테터EMR, ESD 등에 널리 사용되는ERCP저희 제품은 CE 인증을 받았으며, 공장은 ISO 인증을 받았습니다. 저희 제품은 유럽, 북미, 중동 및 아시아 일부 지역으로 수출되어 고객들로부터 폭넓은 인정과 찬사를 받고 있습니다!
게시 시간: 2024년 1월 31일