위장관의 점막하 종양(SMT)은 점막근층, 점막하층 또는 고유근층에서 유래하는 융기된 병변이며 관외 병변일 수도 있습니다.의료기술의 발달로 전통적인 수술적 치료법은 점차 최소 침습적 치료 시대로 접어들었습니다.복강경수술과 로봇수술.그러나 실제 임상에서 '수술'이 모든 환자에게 적합한 것은 아니라는 사실을 알 수 있다.최근에는 내시경 치료의 가치가 점차 주목을 받고 있습니다.SMT의 내시경 진단 및 치료에 관한 중국 전문가 합의의 최신 버전이 발표되었습니다.이 기사에서는 관련 지식을 간략하게 학습합니다.
1.SMT 전염병 특성리스틱스
(1) SM의 발병률T는 소화관의 다양한 부분에서 고르지 않으며 위는 SMT가 가장 흔한 부위입니다.
다양한 발생률소화관의 일부는 고르지 않으며 상부 소화관이 더 흔합니다.이 중 2/3는 위에서 발생하며, 식도, 십이지장, 결장 순으로 발생합니다.
(2)조직병리학l SMT 유형은 복잡하지만 대부분의 SMT는 양성 병변이고 소수만이 악성입니다.
A.SMT에는 다음이 포함되어 있지 않습니다.이소성 췌장 조직 및 신생물 병변과 같은 n-신생물 병변.
B. 종양성 병변 중s, 위장관 평활근종, 지방종, 브루셀라 선종, 육아종세포종양, 신경초종, 사구종양은 대부분 양성이며 15% 미만에서는 조직악으로 나타날 수 있다.
C. 위장관 간질l SMT의 종양(GIST)과 신경내분비종양(NET)은 특정 악성 가능성이 있는 종양이지만 이는 크기, 위치 및 유형에 따라 다릅니다.
D.SMT의 위치는 관련이 있습니다.병리학적 분류: a.평활근종은 식도 SMT의 일반적인 병리학적 유형으로 식도 SMT의 60~80%를 차지하며 식도의 중간 및 하부 부분에서 발생할 가능성이 더 높습니다.b.위 SMT의 병리학적 유형은 상대적으로 복잡합니다. GIST, 평활근ma와 이소성 췌장이 가장 흔합니다.위 SMT 중에서 GIST는 위저부와 체부에서 가장 흔하게 발견되고, 평활근종은 주로 심장부와 신체 상부에 위치하며, 이소성 췌장과 이소성 췌장이 가장 흔합니다.지방종은 위 유문에서 더 흔합니다.씨.지방종과 낭종은 십이지장의 하행 부분과 구근 부분에서 더 흔합니다.디.하부 위장관의 SMT에서는 지방종이 결장에서 우세한 반면, NET는 직장에서 우세합니다.
(3) CT와 MRI를 사용하여 종양의 등급을 매기고, 치료하고, 평가합니다.잠재적으로 악성으로 의심되거나 큰 종양이 있는 SMT의 경우(긴직경 > 2cm), CT 및 MRI가 권장됩니다.
CT 및 MRI를 포함한 다른 영상 방법도 SMT 진단에 매우 중요합니다.종양 발생 위치, 성장 패턴, 병변 크기, 모양, 소엽 유무, 밀도, 균질성, 조영증강 정도, 경계선 윤곽 등을 직접 표시할 수 있으며, 두께와 두께 정도를 확인할 수 있습니다.더 중요한 것은 이러한 영상 검사를 통해 병변의 인접한 구조에 침범이 있는지 여부와 주변 복막, 림프절 및 기타 기관에 전이가 있는지 여부를 감지할 수 있다는 것입니다.이는 종양의 임상 등급, 치료 및 예후 평가를 위한 주요 방법입니다.
(4) 조직 샘플링은 재검토되지 않습니다.지방종, 낭종, 이소성 췌장 등 EUS와 결합된 기존 내시경으로 진단할 수 있는 양성 SMT에 대해 권장됩니다.
악성이 의심되는 병변이나 EUS를 병용한 기존 내시경으로 양성 또는 악성 병변을 평가할 수 없는 경우에는 EUS 유도 미세침 흡인/생검을 사용할 수 있습니다.바늘 흡인/생검, EUS-FNA/FNB), 점막 절개 생검(점막 절개 보조 생검, MIAB) 등이 수술 전 병리학적 평가를 위해 생검 샘플링을 수행합니다.EUS-FNA의 한계와 그에 따른 내시경 절제술에 미치는 영향을 고려하여, 내시경 수술 대상자에 대해서는 종양이 완전히 절제될 수 있다는 전제 하에 성숙한 내시경 치료 기술을 갖춘 단위에서 숙련된 의료진의 치료를 받을 수 있습니다. 내시경 의사는 수술 전 병리학적 진단을 받지 않고 직접 내시경 절제술을 시행한다.
수술 전에 병리학적 검체를 채취하는 모든 방법은 침습적이며 점막을 손상시키거나 점막하 조직에 유착을 유발하여 수술의 어려움을 증가시키고 출혈의 위험을 증가시킬 수 있습니다.배급 및 종양 전파.따라서 수술 전 조직검사가 반드시 필요한 것은 아닙니다.특히 지방종, 낭종, 이소성 췌장 등 EUS와 결합된 기존 내시경으로 진단할 수 있는 SMT의 경우 조직 샘플링이 필요하지 않습니다.
2.SMT 내시경 치료nt
(1)치료원리
림프절 전이가 없거나 림프절 전이 위험이 매우 낮은 병변은 내시경 기술을 사용하여 완전히 절제할 수 있으며, 잔류 및 재발 위험이 낮은 경우 치료가 필요한 경우 내시경 절제술이 적합합니다.종양을 완전히 제거하면 잔여 종양과 재발 위험이 최소화됩니다.그만큼내시경 절제술 시 종양 없는 치료 원칙을 준수해야 하며 절제 시 종양 피막의 완전성이 보장되어야 합니다.
(2)표시
i.수술 전 검사에서 악성 가능성이 의심되거나 생검 병리로 확인된 종양, 특히 GI가 의심되는 종양수술 전 종양 길이가 2cm 이하이고 재발 및 전이 위험이 낮으며 완전 절제 가능성이 있는 ST는 내시경으로 절제할 수 있습니다.직경이 긴 종양의 경우 2cm 이상의 저위험 GIST가 의심되는 경우, 수술 전 평가에서 림프절이나 원격 전이가 제외된 경우, 종양이 완전히 절제될 수 있다는 점을 전제로 경험이 풍부한 내시경 전문의가 내시경 수술을 시행할 수 있습니다. 성숙한 내시경 치료 기술을 갖춘 유닛입니다.절제술.
ii.증상이 있는(예: 출혈, 폐쇄) SMT.
iii.수술 전 검사에서 양성으로 의심되거나 병리학적으로 확인되었으나 정기적으로 추적 관찰이 불가능하거나 추적 관찰 기간 중 단기간 내에 종양이 커지는 환자로서 강한 의지가 있는 환자e 내시경 치료를 위한 것입니다.
(3)금기사항
나.나에게 있는 병변을 확인하라림프절이나 먼 부위에 맛을 냅니다.
ii.림프가 투명한 일부 SMT의 경우node또는 원격 전이의 경우 병리학적 소견을 얻기 위해 대량 생검이 필요하며 이는 상대적 금기 사항으로 간주될 수 있습니다.
iii.꼼꼼한 수술 후평가 결과, 전반적인 상태가 좋지 않아 내시경 수술이 불가능하다고 판단됩니다.
지방종, 이소성 췌장 등의 양성 병변은 일반적으로 통증, 출혈, 폐색 등의 증상을 일으키지 않습니다.S일 때MT는 미란, 궤양으로 나타나거나 단기간 내에 급격히 증가하여 악성병변일 가능성이 높아진다.
(4)절제방법의 선택d
내시경 올가미 절제술:상대적으로 표면이 얕은 SMT는 수술 전 EUS, CT 검사에서 강 내로 돌출된 것으로 판단되며, 올가미로 한번에 완전히 절제할 수 있으며, 내시경 올가미 절제술을 사용할 수 있습니다.
국내외 연구를 통해 표재성 SMT <2cm에서 출혈 위험이 4~13%, 천공이 있는 경우 안전하고 효과적인 것으로 확인되었습니다.2~70%의 위험이 있습니다.
내시경 점막하 발굴,ESE : 긴 직경이 2cm 이상인 SMT의 경우 또는 EUS 및 CT와 같은 수술 전 영상 검사로 확인되는 경우종양이 공동으로 돌출되면 ESE는 중요한 SMT의 내시경 소매 절제술에 적합합니다.
ESE는 다음의 기술적 습관을 따릅니다.내시경 점막하 박리(ESD) 및 내시경 점막 절제술을 시행하고, 일반적으로 종양 주변의 원형 "플립톱" 절개를 사용하여 SMT를 덮고 있는 점막을 제거하고 종양을 완전히 노출시킵니다., 종양의 완전성을 보존하고 수술의 급진성을 향상하며 수술 중 합병증을 줄이는 목적을 달성합니다.1.5 cm 이하의 종양의 경우 100%의 완전 절제율을 달성할 수 있습니다.
점막하 터널링 내시경 절제술ion, STER: 식도의 고유근층, 문, 위체의 소만곡, 위전정부 및 직장의 고유근에서 발생하는 SMT의 경우 터널이 형성되기 쉽고 가로 직경이 3.5cm 이하인 경우 STER가 선호될 수 있습니다. 치료 방법.
STER는 경구내시경식도괄약근절개술(POEM)을 기반으로 개발된 신기술로 ESD 기술의 확장이다.이론.SMT 치료를 위한 STER의 일괄 절제율은 84.9%~97.59%에 이릅니다.
내시경 전층절제술ion,EFTR :터널 형성이 어렵거나 종양의 최대 가로 직경이 ≥3.5cm로 STER에 적합하지 않은 SMT에 사용할 수 있습니다.종양이 보라색 막 아래로 튀어나오거나 강 바깥 부분에서 자라는 경우, 수술 시 종양이 장막층에 단단히 부착되어 분리할 수 없는 경우에 사용할 수 있습니다.EFTR에서는 내시경 치료를 시행합니다.
천공의 적절한 봉합EFTR 이후의 사이트는 EFTR 성공의 열쇠입니다.종양 재발 위험을 정확하게 평가하고 종양 전파 위험을 줄이기 위해 EFTR 중에 절제된 종양 표본을 절단하여 제거하는 것은 권장되지 않습니다.종양을 조각으로 제거해야 하는 경우, 종양 파종 및 확산 위험을 줄이기 위해 먼저 천공을 복구해야 합니다.일부 봉합 방법에는 금속 클립 봉합, 흡입 클립 봉합, 대망 패치 봉합 기술, 금속 클립과 결합된 나일론 로프의 "지갑 가방 봉합" 방법, 갈퀴 금속 클립 폐쇄 시스템(스코프 클립 위, OTSC) OverStitch 봉합 및 기타가 포함됩니다. 위장 손상을 치료하고 출혈 등을 치료하는 신기술.
(5)수술 후 합병증
수술 중 출혈: 환자의 헤모글로빈이 20g/L 이상 감소하는 출혈입니다.
수술 중 대량 출혈을 예방하기 위해수술 중에 충분한 점막하 주사를 실시하여 더 큰 혈관을 노출시키고 전기 응고를 촉진하여 출혈을 멈추도록 해야 합니다.수술 중 출혈은 다양한 절개용 칼, 지혈 겸자 또는 금속 클립, 해부 과정에서 발견된 노출된 혈관의 예방적 지혈 등을 통해 치료할 수 있습니다.
수술 후 출혈: 수술 후 출혈은 토혈, 흑색변 또는 대변의 혈액으로 나타납니다.심한 경우 출혈성 쇼크가 발생할 수 있습니다.대부분 수술 후 1주일 이내에 발생하지만, 수술 후 2~4주 후에 발생할 수도 있습니다.
수술 후 출혈은 종종 다음과 관련이 있습니다.수술 후 혈압 조절 불량, 위산에 의한 잔여 혈관 부식 등의 요인이 있습니다.또한, 수술 후 출혈은 질병의 위치와도 관련이 있으며, 위전정부와 하부직장에서 더 흔하게 발생합니다.
천공 지연 : 대개 복부 팽만감, 복통 악화, 복막염 징후, 발열 등으로 나타나며, 영상검사에서 가스 축적이 나타나거나 이전에 비해 가스 축적이 증가한 것으로 나타난다.
주로 상처 봉합 불량, 과도한 전기 응고, 너무 일찍 일어나서 움직이지 못하는 것, 너무 이른 식사, 혈당 조절 불량, 위산에 의한 상처 침식 등의 요인과 관련이 있습니다.ㅏ.상처가 크거나 깊거나 상처에 물집이 있는 경우확실한 변화가 있을 경우 침상 휴식 시간과 공복 시간을 적절하게 연장해야 하며 수술 후 위장관 감압술을 실시해야 합니다(하부 위장관 수술 후 환자는 항문관 배액을 해야 함).비.당뇨병 환자는 혈당을 엄격하게 조절해야 합니다.천공이 적고 흉부 및 복부 감염이 경미한 경우에는 단식, 항감염, 위산 억제 등의 치료를 받아야 합니다.씨.삼출이 있는 경우 폐쇄형 흉부 배액 및 복부 천자를 시행할 수 있습니다. 원활한 배액을 유지하기 위해 튜브를 배치해야 합니다.디.보존적 치료 후에도 감염이 국소화되지 않거나 심한 흉복부 감염이 동반된 경우에는 가능한 한 빨리 수술적 복강경을 시행하고 천공 복구 및 복부 배액을 시행해야 한다.
가스 관련 합병증: 피하층 포함신경성 폐기종, 기종격동, 기흉 및 기복막.
수술 중 피하 폐기종(얼굴, 목, 흉벽 및 음낭에 폐기종으로 나타남) 및 종격동 기문증(들)후두개 부종은 위내시경 중에 발견될 수 있습니다) 일반적으로 특별한 치료가 필요하지 않으며 폐기종은 일반적으로 저절로 해결됩니다.
심한 기흉이 발생함 d수술 중 [수술 중 기도압이 20mmHg를 초과하는 경우]
(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, 응급 병상 흉부 엑스레이로 확인], 흉부 폐쇄 후 수술을 계속할 수 있는 경우가 많음inage.
수술 중 명백한 기복막이 있는 환자의 경우 기복막 바늘을 사용하여 McFarland 지점에 구멍을 뚫습니다.오른쪽 하복부에 공기를 빼내고, 수술이 끝날 때까지 천자침을 그대로 두었다가 눈에 띄는 가스가 배출되지 않는 것을 확인한 후 제거합니다.
위장관 누공: 내시경 수술로 인한 소화액이 누출을 통해 흉강이나 복강으로 유입됩니다.
식도 종격동 누공과 식도흉부 누공이 흔합니다.누공이 발생하면 폐쇄형 흉부 배액을 실시하여 유지합니다.배수가 원활하고 적절한 영양 지원을 제공합니다.필요한 경우 금속 클립 및 다양한 잠금 장치를 사용하거나 전체 덮개를 재활용할 수 있습니다.스텐트 및 기타 방법을 사용하여 다음을 차단합니다.누.심한 경우에는 즉각적인 수술이 필요합니다.
3.수술 후 관리(f후속 조치)
(1) 양성 병변:병리학지방종, 평활근종 등 양성 병변의 경우 의무적인 정기적인 추적관찰이 필요하지 않다고 제안합니다.
(2) 악성 없는 SMT개미 잠재력:예를 들어 직장 NET 2cm, 중·고위험 GIST의 경우에는 완전한 병기결정을 시행하고 추가적인 치료(수술, 화학방사선요법, 표적치료)를 적극 고려해야 한다.대하다).계획 수립은 여러 학문 분야의 협의와 개별 기반을 바탕으로 이루어져야 합니다.
(3) 낮은 악성 가능성의 SMT:예를 들어 저위험 GIST의 경우 치료 후 6~12개월마다 EUS나 영상검사를 통해 평가한 후 임상 지침에 따라 치료해야 합니다.
(4) 중간 및 높은 악성 가능성을 지닌 SMT:수술 후 병리학적 소견으로 제3형 위 NET, 길이 2cm 이상의 대장 NET, 중·고위험 GIST가 확인되면 완전한 병기결정을 실시하고 추가적인 치료(수술, 화학방사선요법, 표적치료)를 강력히 고려해야 한다.대하다).계획의 수립은 다음을 기반으로해야합니다.[회사 소개 0118.docx]다학제 상담 및 개별 상담.
게시 시간: 2024년 1월 18일