위장관 점막하 종양(SMT)은 점막근막, 점막하층 또는 고유근막에서 기원하는 융기된 병변이며, 관외 병변일 수도 있습니다. 의료 기술의 발전으로 전통적인 수술적 치료 옵션은 점차 최소 침습 치료 시대로 접어들고 있습니다.복강경 수술과 로봇 수술. 그러나 임상에서 "수술"이 모든 환자에게 적합한 것은 아니라는 점을 알 수 있습니다. 최근 내시경 치료의 가치가 점차 주목받고 있습니다. 중증외상성폐쇄성폐질환(SMT)의 내시경 진단 및 치료에 대한 중국 전문가 합의 최신판이 발표되었습니다. 이 글에서는 관련 지식을 간략하게 살펴보겠습니다.
1.SMT 전염병 특성리스틱스
(1) SM의 발생빈도T는 소화관의 여러 부분에서 고르지 않으며, 위는 SMT가 가장 흔히 발생하는 부위입니다.
다양한 발생소화관의 각 부위는 고르지 않으며, 상부 소화관이 더 흔합니다. 이 중 2/3는 위에서 발생하고, 그 다음으로 식도, 십이지장, 결장에서 발생합니다.
(2)조직병리학SMT의 여러 유형은 복잡하지만, 대부분의 SMT는 양성 병변이고 악성인 SMT는 극소수에 불과합니다.
A.SMT에는 다음이 포함되지 않습니다.이소성 췌장 조직 및 종양성 병변과 같은 종양성 병변.
B.신생물성 병변 중s, 위장관 평활근종, 지방종, 브루셀라 선종, 과립세포종, 슈반종 및 글로무스종은 대부분 양성이며, 15% 미만이 조직학적으로 나타날 수 있습니다.
C. 위장관 기질SMT의 종양(GIST)과 신경내분비 종양(NET)은 특정 악성 잠재력을 가진 종양이지만, 이는 크기, 위치 및 유형에 따라 다릅니다.
D.SMT의 위치는 관련이 있습니다병리학적 분류에 따르면: a. 평활근종은 식도에서 흔히 발생하는 SMT의 병리학적 유형으로, 식도 SMT의 60~80%를 차지하며 식도의 중간 및 하부에서 발생할 가능성이 더 높습니다. b. 위 SMT의 병리학적 유형은 GIST, 평활근종, 그리고 식도 점막하 종양(SMT)과 같은 비교적 복잡한 형태를 보입니다.위 근종(SM)과 이소성 췌장이 가장 흔합니다. 위 근종(SMT) 중 GIST는 위저부와 위체부에서 가장 흔하게 발견되고, 평활근종은 대개 분문부와 상체에 위치하며, 이소성 췌장과 이소성 췌장이 가장 흔합니다. 지방종은 위 전정부에서 더 흔합니다. c. 지방종과 낭종은 십이지장의 하행부와 구근부에서 더 흔합니다. d. 하부 위장관의 SMT에서는 지방종이 대장에서 우세하고, 신경섬유종(NET)은 직장에서 우세합니다.
(3) CT와 MRI를 사용하여 종양의 등급을 매기고, 치료하고, 평가합니다. 잠재적으로 악성일 가능성이 의심되거나 큰 종양(긴직경 > 2cm)의 경우 CT와 MRI가 권장됩니다.
CT와 MRI를 포함한 다른 영상 방법들도 SMT 진단에 매우 중요합니다. 이러한 방법들은 종양 발생 위치, 성장 양상, 병변 크기, 모양, 소엽 유무, 밀도, 균질성, 조영증강 정도, 경계 윤곽 등을 직접적으로 나타낼 수 있으며, 두꺼운 병변의 존재 여부와 정도를 확인할 수 있습니다.위장관 벽의 확장. 더 중요한 것은, 이러한 영상 검사를 통해 병변 주변 구조의 침윤 여부와 주변 복막, 림프절 및 기타 장기로의 전이 여부를 확인할 수 있다는 것입니다. 이러한 검사는 종양의 임상적 등급, 치료 및 예후를 평가하는 주요 방법입니다.
(4)조직 샘플링은 권장되지 않습니다.지방종, 낭종, 이소성 췌장 등 기존 내시경 검사와 EUS를 병행하여 진단할 수 있는 양성 SMT에 권장됩니다.
악성으로 의심되는 병변이나 EUS와 병행한 통상적인 내시경 검사로는 양성 또는 악성 병변을 평가할 수 없는 경우 EUS 유도 미세침 흡인/생검(내시경 초음파 유도 미세침 흡인/생검)을 사용할 수 있습니다.바늘 흡인/생검, EUS-FNA/FNB), 점막 절개 생검(점막절개 보조 생검, MIAB) 등은 수술 전 병리학적 평가를 위해 생검 검체를 채취합니다. EUS-FNA의 한계와 내시경 절제술에 미치는 영향을 고려하여, 내시경 수술이 가능한 환자라면 종양의 완전한 절제를 전제로 숙련된 내시경 치료 기술을 갖춘 의료진이 시술할 수 있습니다. 내시경 전문의는 수술 전 병리학적 진단 없이 직접 내시경 절제를 시행합니다.
수술 전 병리학적 검체를 얻는 모든 방법은 침습적이며 점막을 손상시키거나 점막하 조직에 접착을 유발하여 수술의 어려움을 증가시키고 출혈, 천공 위험을 증가시킬 수 있습니다.수술 전 생검은 필수적이지는 않습니다. 특히 지방종, 낭종, 이소성 췌장과 같이 기존 내시경과 초음파(EUS)를 병행하여 진단할 수 있는 미세소관(SMT)의 경우, 조직 검체는 필요하지 않습니다.
2.SMT 내시경 치료nt
(1)치료 원칙
림프절 전이가 없거나 림프절 전이 위험이 매우 낮고, 내시경 기법을 사용하여 완전히 절제할 수 있으며, 잔류 종양 및 재발 위험이 낮은 병변은 치료가 필요한 경우 내시경 절제술에 적합합니다. 종양을 완전히 제거하면 잔류 종양과 재발 위험이 최소화됩니다.내시경 절제술 시에는 종양이 없는 치료 원칙을 따라야 하며, 절제술 중 종양 캡슐의 무결성을 보장해야 합니다.
(2)지시사항
i. 수술 전 검사에서 악성 가능성이 의심되거나 생검 병리학에서 확인된 종양, 특히 위장관 질환이 의심되는 종양수술 전 평가에서 종양 길이가 ≤2cm이고 재발 및 전이 위험이 낮으며 완전 절제 가능성이 있는 ST는 내시경 절제술이 가능합니다. 긴 직경의 종양의 경우 의심되는 저위험 GIST가 2cm 이상인 경우 수술 전 평가에서 림프절 전이나 원격 전이가 배제된 경우 종양을 완전히 절제할 수 있다는 전제 하에, 성숙한 내시경 치료 기술을 갖춘 병동에서 경험이 풍부한 내시경 의사가 내시경 수술을 시행할 수 있습니다. 절제술.
ii. 증상이 있는 (예: 출혈, 폐쇄) SMT.
iii. 수술 전 검사에서 종양이 양성으로 의심되거나 병리학적으로 확인되었으나 정기적인 추적 관찰이 불가능하거나 추적 관찰 기간 중 종양이 단기간 내에 커져 강력한 희망을 가진 환자내시경 치료를 의미합니다.
(3)금기사항
i. 나에게 발생한 병변을 식별합니다.림프절이나 먼 부위까지 전이가 확인되었습니다.
ii. 림프절이 깨끗한 일부 SMT의 경우node또는 원격 전이의 경우 병리학적 소견을 얻기 위해 대량 생검이 필요하며, 이는 상대적 금기사항으로 간주될 수 있습니다.
iii. 자세한 수술 전 검사 후평가 결과, 전반적인 상태가 좋지 않아 내시경 수술이 불가능하다고 판단됩니다.
지방종이나 이소성 췌장과 같은 양성 병변은 일반적으로 통증, 출혈, 폐색과 같은 증상을 유발하지 않습니다.MT는 침식, 궤양의 형태로 나타나거나 짧은 시간 내에 급격히 커지는 경우 악성 병변일 가능성이 높아집니다.
(4)절제방법의 선택d
내시경적 올가미 절제술:수술 전 EUS 및 CT 검사를 통해 병변이 비교적 표재성이며, 병변 내부로 돌출되어 있고, 스네어를 이용하여 한 번에 완전히 절제할 수 있는 경우 내시경 스네어 절제술을 시행할 수 있습니다.
국내외 연구에서 표재성 SMT <2cm에서 출혈 위험 4~13%, 천공 위험으로 안전하고 효과적임이 확인되었습니다.위험도는 2%에서 70%까지입니다.
내시경적 점막하 굴착술, ESE: 장경 ≥2cm인 SMT의 경우 또는 EUS 및 CT와 같은 수술 전 영상 검사에서 확인되는 경우종양이 체강 내로 돌출된 경우, 중요한 SMT의 내시경 슬리브 절제술에 ESE가 가능합니다.
ESE는 기술적 습관을 따릅니다.내시경 점막하 박리술(ESD)과 내시경 점막 절제술은 종양 주위를 원형으로 "플립톱" 절개하여 점막하 점막(SMT)을 덮고 있는 점막을 제거하고 종양을 완전히 노출시키는 시술입니다. 이를 통해 종양의 온전성을 보존하고, 수술의 근치성을 높이며, 수술 중 합병증을 줄이는 목표를 달성할 수 있습니다. 종양 크기가 1.5cm 이하인 경우 100%의 완전 절제율을 달성할 수 있습니다.
점막하 터널링 내시경 절제술이온, STER : 식도의 근육막, 문부, 위체부의 소곡부, 위동, 직장에서 기원한 SMT의 경우 터널을 쉽게 형성할 수 있으며, 가로 직경이 ≤ 3.5cm인 경우 STER이 선호되는 치료 방법이 될 수 있습니다.
STER는 경구내시경식도괄약근절개술(POEM)을 기반으로 개발된 신기술로 ESD기술의 연장선입니다.SMT 치료를 위한 STER의 일괄 절제율은 84.9%에서 97.59%에 이릅니다.
내시경 전층 절제술이온,EFTR: 터널 형성이 어렵거나 종양의 최대 횡단 직경이 ≥3.5cm로 STER에 적합하지 않은 SMT에 사용할 수 있습니다. 종양이 자색막 아래로 돌출되어 있거나 강 외부로 자라고, 수술 중 종양이 장막층에 단단히 유착되어 분리할 수 없는 경우 사용할 수 있습니다. EFTR은 내시경적 치료를 시행합니다.
천공 부위의 적절한 봉합EFTR 후 절제 부위는 EFTR 성공의 핵심입니다. 종양 재발 위험을 정확하게 평가하고 종양 전이 위험을 줄이기 위해 EFTR 중 절제된 종양 검체를 절개하여 제거하는 것은 권장되지 않습니다. 종양을 조각으로 제거해야 하는 경우, 종양 파종 및 확산 위험을 줄이기 위해 먼저 천공 부위를 복구해야 합니다. 봉합 방법에는 금속 클립 봉합사, 흡입 클립 봉합사, 망막 패치 봉합사 기법, 나일론 로프와 금속 클립을 결합한 "파우즈 백 봉합사" 방법, 레이크 금속 클립 폐쇄 시스템(오버 스코프 클립, OTSC), 오버스티치 봉합사 및 위장관 손상 복구 및 출혈 치료를 위한 기타 신기술 등이 있습니다.
(5)수술 후 합병증
수술 중 출혈: 환자의 헤모글로빈이 20g/L 이상 떨어지는 출혈입니다.
대량 수술 중 출혈을 예방하기 위해수술 중 더 큰 혈관을 노출시키고 전기응고를 촉진하여 출혈을 멈추기 위해 충분한 점막하 주사를 시행해야 합니다. 수술 중 출혈은 다양한 절개용 칼, 지혈 겸자 또는 금속 클립을 사용하여 치료할 수 있으며, 절개 과정에서 발견된 노출된 혈관은 예방적 지혈을 시행할 수 있습니다.
수술 후 출혈: 수술 후 출혈은 토혈, 흑색변, 또는 혈변으로 나타납니다. 심한 경우 출혈성 쇼크가 발생할 수 있습니다. 대부분 수술 후 1주일 이내에 발생하지만, 수술 후 2~4주 후에도 발생할 수 있습니다.
수술 후 출혈은 종종 다음과 관련이 있습니다.수술 후 혈압 조절 불량, 위산에 의한 잔여 혈관 부식 등의 요인이 있습니다. 또한, 수술 후 출혈은 질환의 위치와도 관련이 있으며, 위전정부와 하부 직장에서 더 흔하게 발생합니다.
지연 천공: 일반적으로 복부 팽창, 복통 악화, 복막염 징후, 발열이 나타나고 영상 검사에서 가스 축적이 보이거나 이전보다 가스 축적이 증가한 것으로 나타납니다.
상처 봉합 불량, 과도한 전기 응고, 너무 일찍 일어나 움직이기 힘든 경우, 너무 이른 시간에 식사하는 경우, 혈당 조절 불량, 위산에 의한 상처 침식 등의 요인과 주로 관련이 있습니다. a. 상처가 크거나 깊거나 상처에 섬유질이 있는 경우확실한 변화가 있는 경우, 침상 안정 시간과 금식 시간을 적절히 연장하고 수술 후 위장관 감압술을 시행해야 합니다(하부 위장관 수술 후 환자는 항문관 배액술을 시행해야 함).b. 당뇨병 환자는 혈당을 엄격히 조절해야 합니다.작은 천공과 경미한 흉부 및 복부 감염이 있는 환자는 금식, 항균 및 산 억제제와 같은 치료를 받아야 합니다.c. 삼출액이 있는 경우 폐쇄성 흉부 배액술과 복부 천자를 시행할 수 있습니다.튜브를 삽입하여 원활한 배액을 유지해야 합니다.d. 보수적 치료 후에도 감염을 국소화할 수 없거나 중증 흉부 복부 감염과 함께 발생하는 경우 가능한 한 빨리 외과적 복강경 검사를 시행하고 천공 복구 및 복부 배액을 시행해야 합니다.
가스 관련 합병증: 피하조직 포함기종성 폐기종, 기종격동 기종, 기흉 및 기복증.
수술 중 피하 기종(얼굴, 목, 흉벽 및 음낭에 기종으로 표시됨) 및 종격동 기종(s후두개에 솟아오른 덩어리는 위내시경 검사 중에 발견될 수 있으며, 보통 특별한 치료가 필요하지 않으며, 폐기종은 대개 저절로 해소됩니다.
심각한 기흉이 발생합니다.수술 중 [수술 중 기도압이 20mmHg를 초과함]
(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, 응급 병상 흉부 X-선 촬영으로 확인], 흉부 압박을 닫은 후 수술을 계속할 수 있는 경우가 많습니다.나이.
수술 중 기복증이 뚜렷한 환자의 경우 기복증 바늘을 사용하여 McFarland 지점을 찔러줍니다.오른쪽 하복부에 공기를 빼고, 수술이 끝날 때까지 바늘을 그대로 두었다가, 가스가 나오지 않는지 확인한 후 바늘을 제거합니다.
위장관 누공: 내시경 수술로 인해 발생한 소화액이 누출을 통해 가슴이나 복강으로 흘러 들어갑니다.
식도 종격동 누공과 식도흉부 누공은 흔합니다. 누공이 발생하면 폐쇄성 흉부 배액술을 시행하여 누공을 유지하십시오.원활한 배액을 통해 충분한 영양 공급을 제공합니다. 필요한 경우 금속 클립과 다양한 폐쇄 장치를 사용하거나 전체 덮개를 재활용할 수 있습니다. 스텐트 및 기타 방법을 사용하여 배액을 차단합니다.누공. 심각한 경우에는 신속한 수술적 처치가 필요합니다.
3. 수술 후 관리(f후속 조치)
(1) 양성 병변:병리학지방종이나 평활근종과 같은 양성 병변은 의무적인 정기적 추적 관찰이 필요하지 않다고 시사합니다.
(2) 악성이 없는 SMT개미 잠재력:예를 들어, 직장 NET(신경내분비종양) 2cm, 중위험 및 고위험 GIST의 경우, 완전한 병기 분류를 시행하고 추가 치료(수술, 항암화학방사선요법, 표적 치료)를 적극적으로 고려해야 합니다. 치료 계획은 다학제적 협의와 개별 환자 맞춤형 치료를 기반으로 수립되어야 합니다.
(3) 낮은 악성 잠재성 SMT:예를 들어, 저위험 GIST는 치료 후 6~12개월마다 EUS 또는 영상 검사를 통해 평가를 받아야 하며, 그 후에는 임상 지침에 따라 치료해야 합니다.
(4) 중간 및 높은 악성 잠재력을 가진 SMT:수술 후 병리학적 검사에서 3형 위 NET, 2cm 이상 길이의 대장 직장 NET, 중위험 및 고위험 GIST가 확인되면 완전한 병기 분류를 시행하고 추가 치료(수술, 항암화학방사선요법, 표적치료)를 강력히 고려해야 합니다. 치료 계획 수립은 다음을 기반으로 해야 합니다.[회사 소개 0118.docx]다학제적 컨설팅 및 개인별 상담.
게시 시간: 2024년 1월 18일