위장관 점막하 종양(SMT)은 점막근층, 점막하층 또는 고유근층에서 발생하는 융기된 병변이며, 장관 외부에 발생할 수도 있습니다. 의료 기술의 발달로 전통적인 외과적 치료법은 점차 최소 침습 치료 시대로 접어들고 있습니다.내시경 수술과 로봇 수술 등 다양한 수술법이 있지만, 임상 현장에서는 모든 환자에게 수술이 적합한 것은 아닙니다. 최근 들어 내시경 치료의 가치가 점차 주목받고 있으며, 최근 중국 전문가 합의문인 점막하 종양의 내시경 진단 및 치료 최신판이 발표되었습니다. 본 논문에서는 이와 관련된 내용을 간략히 살펴보겠습니다.
1.SMT 전염병 특성리스트
(1) SM의 발생률T는 소화관의 여러 부위에서 불균등하게 분포하며, 위는 SMT가 가장 흔하게 발생하는 부위입니다.
다양한 질병의 발생률소화관의 부위별 발생 빈도는 고르지 않으며, 상부 소화관에서 더 흔하게 발생합니다. 이 중 2/3는 위에서 발생하고, 그 다음으로 식도, 십이지장, 결장 순으로 발생합니다.
(2)조직병리학적SMT의 유형은 복잡하지만, 대부분은 양성 병변이며 악성은 소수에 불과합니다.
A.SMT에는 아무것도 포함되지 않습니다.이소성 췌장 조직 및 종양성 병변과 같은 n-종양성 병변.
B. 종양성 병변 중위장관 평활근종, 지방종, 브루셀라 선종, 과립세포종, 신경초종, 사구체종은 대부분 양성이며, 15% 미만이 악성 종양으로 나타날 수 있습니다.
C.위장관 기질세포SMT에서 발견되는 위장관 기질종양(GIST)과 신경내분비종양(NET)은 악성으로 발전할 가능성이 있는 종양이지만, 이는 크기, 위치 및 유형에 따라 다릅니다.
D.SMT의 위치는 다음과 관련이 있습니다.병리학적 분류는 다음과 같습니다. a. 평활근종은 식도 점막하 종양(SMT)의 흔한 병리학적 유형으로, 식도 SMT의 60~80%를 차지하며 식도의 중하부에서 더 흔하게 발생합니다. b. 위 점막하 종양(SMT)의 병리학적 유형은 위장관 기질종양(GIST), 평활근종 등을 포함하여 비교적 복잡합니다.위장관 점막하 종양(SMT) 중 가장 흔한 것은 위저부와 위체부에 위장관 기질종양(GIST)이 가장 흔하고, 평활근종은 주로 분문과 위체부 상부에 위치하며, 이소성 췌장이 가장 흔합니다. 지방종은 위전정부에 더 흔하고, 지방종과 낭종은 십이지장의 하행부와 구부에서 더 흔합니다. 하부 위장관 점막하 종양 중 지방종은 결장에 주로 발생하고, 신경내분비종양(NET)은 직장에 주로 발생합니다.
(3) CT 및 MRI를 사용하여 종양의 등급을 매기고, 치료하고, 평가합니다. 악성 가능성이 의심되거나 종양이 큰 경우(긴 종양)직경이 2cm 이상인 경우 CT 및 MRI 검사를 권장합니다.
CT 및 MRI를 포함한 다른 영상 진단 방법 또한 SMT 진단에 매우 중요합니다. 이러한 방법들은 종양 발생 위치, 성장 양상, 병변 크기, 모양, 엽상 구조 유무, 밀도, 균질성, 조영 증강 정도, 경계 윤곽 등을 직접적으로 보여줄 수 있으며, 종양의 두께 및 그 정도를 파악할 수 있습니다.위장관 벽의 침윤을 관찰할 수 있을 뿐만 아니라, 이러한 영상 검사를 통해 병변이 주변 구조물을 침범했는지, 주변 복막, 림프절 및 기타 장기로 전이되었는지 여부를 확인할 수 있습니다. 이는 종양의 임상적 등급 분류, 치료 및 예후 평가에 있어 주요한 방법입니다.
(4)조직 샘플링은 권장되지 않습니다지방종, 낭종, 이소성 췌장 등 기존 내시경 검사와 내시경 초음파 검사를 병행하여 진단할 수 있는 양성 점막하 종양에 권장됩니다.
악성으로 의심되는 병변이나 일반 내시경 검사와 내시경 초음파 검사를 병행해도 양성 또는 악성 병변을 판별할 수 없는 경우, 내시경 초음파 유도 세침 흡인/생검을 사용할 수 있습니다.바늘 흡인/생검(EUS-FNA/FNB), 점막 절개 생검(MIAB) 등을 통해 수술 전 병리 평가를 위한 생검 샘플을 채취합니다. EUS-FNA의 한계와 그로 인한 내시경 절제술에 미치는 영향을 고려하여, 내시경 수술 대상자의 경우 종양의 완전 절제가 가능하다는 전제 하에, 내시경 치료 기술이 성숙한 의료기관에서 숙련된 내시경 전문의가 수술 전 병리 진단 없이 직접 내시경 절제술을 시행할 수 있습니다.
수술 전 병리 조직 검체를 채취하는 모든 방법은 침습적이며 점막을 손상시키거나 점막하 조직에 유착을 유발하여 수술의 난이도를 높이고 출혈 및 천공의 위험을 증가시킬 수 있습니다.종양의 전이 및 확산을 예측하는 데 도움이 되므로 수술 전 생검이 반드시 필요한 것은 아닙니다. 특히 지방종, 낭종, 이소성 췌장과 같이 일반 내시경과 내시경 초음파를 병용하여 진단할 수 있는 점막하 종양(SMT)의 경우에는 조직 채취가 필요하지 않습니다.
2.SMT 내시경 치료nt
(1)치료 원칙
림프절 전이가 없거나 림프절 전이 위험이 매우 낮은 병변은 내시경 기법을 이용하여 완전히 절제할 수 있고, 잔존 종양 및 재발 위험이 낮으므로 치료가 필요한 경우 내시경 절제술이 적합합니다. 종양을 완전히 제거하면 잔존 종양과 재발 위험을 최소화할 수 있습니다.내시경 절제술 시에는 종양이 남지 않도록 치료하는 원칙을 준수해야 하며, 절제 과정에서 종양 피막의 완전성을 확보해야 합니다.
(2)표시
i. 수술 전 검사에서 악성 가능성이 의심되거나 조직검사에서 확진된 종양, 특히 위장관 종양으로 의심되는 경우수술 전 평가에서 종양 길이가 2cm 이하이고 재발 및 전이 위험이 낮으며 완전 절제가 가능한 경우, 내시경 절제술을 시행할 수 있습니다. 종양 직경이 2cm를 초과하는 저위험 GIST로 의심되는 경우, 수술 전 평가에서 림프절 또는 원격 전이가 배제되었고 종양의 완전 절제가 가능하다는 전제 하에, 숙련된 내시경 전문의가 내시경 치료 기술이 잘 갖춰진 기관에서 내시경 수술을 시행할 수 있습니다.
ii. 증상성(예: 출혈, 폐쇄) SMT.
iii. 수술 전 검사에서 종양이 양성으로 의심되거나 병리학적 검사에서 양성으로 확진되었지만 정기적인 추적 관찰이 불가능하거나 추적 관찰 기간 동안 단기간에 종양이 커지는 환자로서, 종양 제거를 강력히 원하는 경우내시경 치료를 위한 e.
(3) 금기 사항
i. 나에게 발생한 병변을 확인하십시오.림프절이나 원격 부위로 전이된 것으로 추정됩니다.
ii. 림프절이 깨끗한 일부 SMT의 경우node원격 전이가 있는 경우 병리학적 검사를 위해 대량 생검이 필요하며, 이는 상대적 금기사항으로 간주될 수 있습니다.
iii. 상세한 수술 전 검사 후평가 결과, 환자의 전반적인 상태가 좋지 않아 내시경 수술이 불가능하다고 판단되었습니다.
지방종이나 이소성 췌장과 같은 양성 병변은 일반적으로 통증, 출혈, 폐색과 같은 증상을 유발하지 않습니다. SMT는 침식, 궤양 형태로 나타나거나 단기간에 급속도로 커지는 경우 악성 병변일 가능성이 높아집니다.
(4) 절제 방법 선택d
내시경 올가미 절제술:수술 전 내시경 초음파 및 CT 검사에서 확인된 바와 같이 상대적으로 표면에 위치하고, 식도 내로 돌출되어 있으며, 올가미를 이용하여 한 번에 완전히 절제할 수 있는 SMT의 경우, 내시경 올가미 절제술을 사용할 수 있습니다.
국내외 연구를 통해 표재성 SMT(<2cm)에 대해 안전하고 효과적이며, 출혈 위험은 4~13%, 천공 위험은 4~13%로 확인되었습니다.위험도는 2%에서 70%까지입니다.
내시경적 점막하 절제술(ESE): 장축 직경이 2cm 이상인 점막하 종양(SMT) 또는 수술 전 초음파 검사(EUS) 및 CT 검사에서 종양이 확인된 경우종양이 체강 내로 돌출된 경우, ESE는 중요한 점막하 종양의 내시경적 소매 절제술에 적용 가능합니다.
ESE는 기술적 관행을 따릅니다.내시경 점막하 박리술(ESD)과 내시경 점막 절제술은 종양 주변에 원형의 "플립탑" 절개를 사용하여 점막하 종양(SMT)을 덮고 있는 점막을 제거하고 종양을 완전히 노출시키는 방식으로 시행됩니다. 이는 종양의 완전성을 보존하고 수술의 근치성을 높이며 수술 중 합병증을 줄이기 위한 것입니다. 종양 크기가 1.5cm 이하인 경우 100%의 완전 절제율을 달성할 수 있습니다.
점막하 터널링 내시경 절제술이온, STER: 식도, 위문, 위체 소만곡, 위전정부 및 직장의 근육층에서 기원하는 SMT의 경우, 터널 형성이 용이하고 횡단 직경이 3.5cm 이하이면 STER가 선호되는 치료 방법이 될 수 있습니다.
STER은 경구 내시경 식도 괄약근 절개술(POEM)을 기반으로 개발된 새로운 기술이며, ESD 기술의 확장된 형태입니다.신경학. SMT 치료를 위한 STER의 일괄 절제율은 84.9%에서 97.59%에 이릅니다.
내시경적 전층 절제술ion,EFTR: 터널 형성이 어렵거나 종양의 최대 횡단 직경이 3.5cm 이상인 SMT에 사용할 수 있으며, STER에 적합하지 않은 경우에 사용 가능합니다. 종양이 자색막 아래로 돌출되거나 공동의 일부 밖으로 자라나고, 수술 중 종양이 장막층에 단단히 유착되어 분리할 수 없는 경우에도 사용할 수 있습니다. EFTR은 내시경 치료를 시행합니다.
천공 부위의 적절한 봉합EFTR 후 절제 부위 관리는 EFTR 성공의 핵심입니다. 종양 재발 위험을 정확하게 평가하고 종양 전이 위험을 줄이기 위해 EFTR 시술 중 절제된 종양 조직을 절단하여 제거하는 것은 권장되지 않습니다. 만약 종양을 조각내어 제거해야 하는 경우, 종양 세포 파종 및 확산 위험을 줄이기 위해 천공 부위를 먼저 봉합해야 합니다. 봉합 방법에는 금속 클립 봉합, 흡인 클립 봉합, 복막 패치 봉합술, 나일론 로프와 금속 클립을 결합한 "주머니형 봉합"법, 오버스티치(OverStitch) 봉합 시스템 등 위장관 손상 복구 및 출혈 관리에 사용되는 다양한 신기술이 있습니다.
(5)수술 후 합병증
수술 중 출혈: 환자의 헤모글로빈 수치가 20g/L 이상 감소하는 출혈.
수술 중 대량 출혈을 방지하기 위해,수술 중에는 충분한 점막하 주사를 시행하여 큰 혈관을 노출시키고 전기소작술을 통해 지혈을 용이하게 해야 합니다. 수술 중 출혈은 다양한 절개 칼, 지혈 겸자 또는 금속 클립을 사용하여 지혈할 수 있으며, 박리 과정에서 노출된 혈관에 대한 예방적 지혈도 시행해야 합니다.
수술 후 출혈: 수술 후 출혈은 토혈, 흑색변, 또는 혈변으로 나타납니다. 심한 경우 출혈성 쇼크가 발생할 수 있습니다. 대부분 수술 후 1주일 이내에 발생하지만, 2~4주 후에도 발생할 수 있습니다.
수술 후 출혈은 대개 다음과 관련이 있습니다.수술 후 혈압 조절 불량 및 위산에 의한 잔존 혈관 부식과 같은 요인들이 출혈 발생에 영향을 미칩니다. 또한, 수술 후 출혈은 질환 발생 부위와도 관련이 있으며, 위 전정부와 직장 하부에서 더 흔하게 발생합니다.
지연성 천공: 일반적으로 복부 팽만, 복통 악화, 복막염 징후, 발열로 나타나며, 영상 검사에서 가스 축적 또는 이전보다 증가된 가스 축적이 관찰됩니다.
이는 주로 상처 봉합 불량, 과도한 전기소작, 너무 일찍 일어나 움직이는 것, 너무 일찍 식사하는 것, 혈당 조절 불량, 위산에 의한 상처 침식 등의 요인과 관련이 있습니다. a. 상처가 크거나 깊거나 갈라진 경우a. 변화가 심한 경우, 침상 안정 시간과 금식 시간을 적절히 연장하고 수술 후 위장관 감압술을 시행해야 합니다(하부 위장관 수술 후 환자는 항문관 배액을 시행해야 함). b. 당뇨병 환자는 혈당을 엄격하게 조절해야 하며, 작은 천공이나 경미한 흉복부 감염이 있는 환자는 금식, 항감염, 위산 억제 등의 치료를 시행해야 합니다. c. 삼출액이 있는 경우, 폐쇄식 흉강 배액술과 복강 천자를 시행하고 원활한 배액을 위해 튜브를 삽입해야 합니다. d. 보존적 치료 후에도 감염 부위를 특정할 수 없거나 심각한 흉복부 감염이 동반된 경우, 가능한 한 빨리 복강경 수술을 시행하여 천공 봉합 및 복강 배액을 시행해야 합니다.
가스 관련 합병증: 피하주사 포함기종, 종격동기종, 기흉 및 기복증.
수술 중 발생한 피하 기종(얼굴, 목, 흉벽 및 음낭에 기종으로 나타남) 및 종격동 기종(s후두덮개 부종은 위내시경 검사 중에 발견될 수 있으며, 일반적으로 특별한 치료가 필요하지 않고 폐기종은 대개 저절로 해결됩니다.
중증 기흉이 발생합니다수술 중 [수술 중 기도압이 20mmHg를 초과함]
(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, 응급 침상 흉부 X선 촬영으로 확인됨], 흉부 X선 촬영 후에도 수술을 계속할 수 있는 경우가 많습니다.나이.
수술 중 복강 내 공기 축적이 뚜렷하게 나타나는 환자의 경우, 복강 내 공기 주입용 바늘을 사용하여 맥팔랜드 지점을 천자합니다.오른쪽 아랫배에 바늘을 찔러 공기를 빼내고, 수술이 끝날 때까지 바늘을 그대로 둔 다음, 눈에 띄는 가스 배출이 없는 것을 확인한 후 바늘을 제거합니다.
위장관 누공: 내시경 수술로 인해 발생한 소화액이 누출 부위를 통해 흉강 또는 복강으로 흘러 들어가는 질환입니다.
식도-종격동 누공과 식도-흉강 누공은 흔합니다. 누공이 발생하면 폐쇄식 흉강 배액을 시행하여 혈류를 유지해야 합니다.원활한 배액을 돕고 적절한 영양 지원을 제공합니다. 필요한 경우 금속 클립 및 다양한 폐쇄 장치를 사용하거나 전체 덮개를 재활용할 수 있습니다. 스텐트 및 기타 방법은 막힘을 방지하는 데 사용됩니다.누공. 심한 경우에는 신속한 외과적 처치가 필요합니다.
3. 수술 후 관리 (f)후속 조치)
(1) 양성 병변:병리학양성 병변인 지방종이나 평활근종은 정기적인 추적 관찰이 필수적이지 않다는 것을 시사합니다.
(2) 악성이 없는 SMT개미의 잠재력:예를 들어, 직장 신경내분비종양(NET)이 2cm 미만이거나 중등도 및 고위험 위장관 기질종양(GIST)의 경우, 완전한 병기 결정을 시행하고 추가 치료(수술, 항암방사선 치료, 표적 치료)를 적극적으로 고려해야 합니다. 치료 계획은 다학제적 협의를 통해 개별 환자의 상황에 맞춰 수립해야 합니다.
(3) 악성 잠재력이 낮은 SMT:예를 들어, 저위험 GIST는 치료 후 6~12개월마다 내시경 초음파 또는 영상 검사를 통해 평가하고, 임상 지침에 따라 치료해야 합니다.
(4) 악성 잠재력이 중간 및 높은 SMT:수술 후 병리검사에서 3형 위 신경내분비종양(NET), 길이 2cm 이상인 대장 신경내분비종양(NET), 중등도 및 고위험 위장관 기질종양(GIST)이 확인될 경우, 완전한 병기 결정을 시행하고 추가 치료(수술, 항암방사선요법, 표적 치료)를 적극적으로 고려해야 합니다. 치료 계획 수립은 다음 사항을 바탕으로 이루어져야 합니다.[about us 0118.docx]다학제적 상담 및 개별 상담을 제공합니다.
게시 시간: 2024년 1월 18일