I. 환자 준비
1. 이물질의 위치, 성질, 크기 및 관통 여부를 파악하십시오.
이물질의 위치, 성질, 모양, 크기 및 천공 여부를 파악하기 위해 필요에 따라 목, 흉부, 전후면 및 측면, 또는 복부의 일반 X선 촬영이나 CT 촬영을 실시하되, 바륨 조영술은 시행하지 마십시오.
2. 단식 및 물 단식 시간
일반적으로 환자는 위 내용물을 비우기 위해 6~8시간 동안 금식하며, 응급 위내시경 검사의 경우 금식 및 수분 섭취 금지 시간을 적절히 완화할 수 있습니다.
3. 마취 보조
소아, 정신 질환자, 협조가 어려운 환자, 이물질이 박혀 있는 경우, 큰 이물질, 여러 개의 이물질, 날카로운 이물질이 있는 경우, 또는 내시경 시술이 어렵거나 시간이 오래 걸리는 경우에는 마취과 전문의의 도움을 받아 전신 마취 또는 기관내 삽관 하에 이물질을 제거해야 합니다.
II. 장비 준비
1. 내시경 선택
모든 종류의 전방 시야 위내시경 검사가 가능합니다. 이물질 제거가 어렵거나 이물질의 크기가 큰 경우에는 이중 포트 외과용 위내시경을 사용합니다. 외경이 더 작은 내시경은 영유아에게 사용할 수 있습니다.
2. 겸자 선택
주로 이물질의 크기와 모양에 따라 달라집니다. 일반적으로 사용되는 기구로는 생검 겸자, 올가미, 삼악 겸자, 편평 겸자, 이물질 제거 겸자(쥐이빨 겸자, 턱입술 겸자), 결석 제거 바구니, 결석 제거 그물망 등이 있습니다.
이물질의 크기, 모양, 종류 등을 고려하여 기구를 선택할 수 있습니다. 문헌 보고에 따르면 쥐이빨집게가 가장 널리 사용됩니다. 쥐이빨집게의 사용률은 전체 기구 중 24.0%~46.6%이며, 올가미는 4.0%~23.6%를 차지합니다. 일반적으로 올가미는 체온계, 칫솔, 대나무젓가락, 펜, 숟가락 등과 같이 긴 막대 모양의 이물질에 더 적합하다고 여겨집니다. 올가미로 덮는 끝부분의 위치는 1cm를 넘지 않아야 하며, 그렇지 않으면 위분문에서 빼내기가 어려울 수 있습니다.
2.1 막대형 이물질 및 구형 이물질
이쑤시개처럼 표면이 매끄럽고 외경이 가는 막대 모양의 이물질은 삼중 집게, 쥐톱 집게, 납작 집게 등을 사용하는 것이 더 편리합니다. 심, 유리구슬, 단추형 배터리 등과 같은 구형 이물질은 이물질 제거 바구니나 이물질 제거용 그물망을 사용하여 제거하는 것이 좋습니다. 이물질은 미끄러져 빠지기 어렵습니다.
2.2 위장 내에 길고 날카로운 이물질, 음식물 덩어리, 그리고 큰 돌이 있는 경우
길고 날카로운 이물질의 경우, 이물질의 긴 축이 내강의 세로축과 평행하게 놓이고 날카로운 끝이나 열린 부분이 아래쪽을 향하도록 한 후, 공기를 주입하면서 빼내야 합니다. 고리 모양의 이물질이나 구멍이 있는 이물질의 경우, 나사처럼 돌려가며 제거하는 것이 더 안전합니다.
위장에 음식물 덩어리나 큰 결석이 있는 경우, 집게를 사용하여 부순 다음 세 갈래 집게나 올가미로 제거할 수 있습니다.
3. 보호 장비
제거하기 어렵거나 위험한 이물질에는 가능한 한 보호 장치를 사용하십시오. 현재 일반적으로 사용되는 보호 장치에는 투명 캡, 외부 튜브 및 보호 덮개가 있습니다.
3.1 투명 캡
이물질 제거 시술 중에는 내시경 렌즈 끝에 투명 캡을 최대한 사용하여 이물질이 점막에 긁히는 것을 방지하고, 식도를 확장하여 이물질 제거 시 발생하는 저항을 줄여야 합니다. 또한, 투명 캡은 이물질을 집어 빼내는 데 도움을 주어 이물질 제거를 용이하게 합니다.
식도의 양쪽 끝 점막에 박힌 띠 모양의 이물질의 경우, 투명한 캡을 사용하여 식도 점막을 이물질의 한쪽 끝 주위로 부드럽게 밀어내면 이물질의 한쪽 끝이 식도 점막 벽 밖으로 나와 직접 제거할 때 발생하는 식도 천공을 방지할 수 있습니다.
투명한 뚜껑은 기구 조작에 충분한 공간을 제공하여 좁은 식도 경부에서 이물질을 탐지하고 제거하는 데 편리합니다.
동시에 투명한 뚜껑은 음압 흡입 방식을 이용하여 음식물 덩어리를 흡수하고 후속 처리를 용이하게 합니다.
3.2 외부 케이스
식도와 식도-위 접합부 점막을 보호하는 동시에, 외부 튜브는 길고 날카로우며 여러 개의 이물질과 음식물 덩어리를 내시경으로 쉽게 제거할 수 있도록 하여 상부 위장관 이물질 제거 시 합병증 발생률을 줄이고 치료의 안전성과 효과를 높입니다.
식도관 삽입 시 식도 손상 위험이 있기 때문에 소아에게는 일반적으로 사용되지 않습니다.
3.3 보호 커버
내시경 앞쪽 끝에 보호 덮개를 뒤집어 놓습니다. 이물질을 고정한 후, 보호 덮개를 뒤집어 이물질을 감싸면서 내시경을 빼내어 이물질이 끼이는 것을 방지합니다.
이는 소화관의 점막과 접촉하여 보호 역할을 합니다.
4. 상부 위장관에 있는 다양한 종류의 이물질에 대한 치료 방법
4.1 식도 내 음식물 덩어리
대부분의 경우 식도에 있는 작은 음식물 덩어리는 부드럽게 위로 밀어 넣어 자연 배출되도록 할 수 있으며, 이는 간단하고 편리하며 합병증 발생 가능성이 낮다는 보고가 있습니다. 위내시경을 삽입하는 과정에서 적절한 팽창제를 식도 내강에 주입할 수 있지만, 일부 환자에서는 식도 악성 종양이나 식도 문합 후 협착이 동반될 수 있습니다(그림 1). 저항이 느껴질 때 무리하게 밀어 넣으면 과도한 압력으로 인해 천공 위험이 증가할 수 있습니다. 이러한 경우에는 담석 제거용 그물망이나 담석 제거용 그물망을 사용하여 이물질을 직접 제거하는 것이 좋습니다. 음식물 덩어리가 큰 경우에는 이물질 집게나 올가미 등을 사용하여 잘게 부순 후 잘라서 제거할 수 있습니다.
그림 1. 식도암 수술 후 환자에게 식도 협착 및 음식물 덩어리 잔류 증상이 나타났다.
4.2 짧고 뭉툭한 이물질
대부분의 짧고 뭉툭한 이물질은 이물질 집게, 올가미, 담석 제거 바구니, 담석 제거 그물망 등을 이용하여 제거할 수 있습니다(그림 2). 식도에 있는 이물질을 직접 제거하기 어려운 경우, 위로 밀어 넣어 위치를 조정한 후 제거를 시도할 수 있습니다. 위에서 직경이 2.5cm 이상인 짧고 뭉툭한 이물질은 유문을 통과하기 어려우므로 가능한 한 빨리 내시경적 시술을 시행해야 합니다. 위나 십이지장에 있는 직경이 더 작은 이물질이 위장관 손상을 보이지 않는 경우 자연 배출을 기다릴 수 있습니다. 3~4주 이상 경과해도 배출되지 않으면 내시경적 시술을 시행해야 합니다.
그림 2. 플라스틱 이물질 및 제거 방법
4.3 이물질
길이가 6cm 이상인 이물질(온도계, 칫솔, 대나무 젓가락, 펜, 숟가락 등)은 자연적으로 배출되기 어렵기 때문에 덫이나 돌 바구니를 이용해 수집하는 경우가 많습니다.
올가미를 사용하여 이물질의 한쪽 끝(끝에서 1cm 이내)을 막고 투명 캡에 넣어 제거할 수 있습니다. 또한 외부 캐뉼라 장치를 사용하여 이물질을 포획한 후 점막 손상을 방지하기 위해 외부 캐뉼라 안으로 부드럽게 후퇴시킬 수도 있습니다.
4.4 날카로운 이물질
생선 뼈, 가금류 뼈, 틀니, 대추씨, 이쑤시개, 종이 클립, 면도날, 약통 포장지(그림 3)와 같은 날카로운 이물질에 충분한 주의를 기울여야 합니다. 점막과 혈관을 쉽게 손상시켜 천공과 같은 합병증을 유발할 수 있는 날카로운 이물질은 신중하게 처리해야 합니다. 응급 내시경 처치.
그림 3. 다양한 종류의 날카로운 이물질
끝부분 아래에 있는 날카로운 이물질을 제거할 때내시경을 사용할 때 소화관 점막에 흠집이 생기기 쉽습니다. 따라서 내강을 완전히 노출시키고 벽 긁힘을 방지할 수 있는 투명 캡을 사용하는 것이 좋습니다. 이물질의 뭉툭한 끝을 내시경 렌즈 끝 가까이 가져와 이물질의 한쪽 끝이 투명 캡 안에 들어가도록 합니다. 이물질 집게나 올가미를 사용하여 이물질을 잡고, 이물질의 세로축이 식도와 평행이 되도록 유지하면서 내시경에서 빼냅니다. 식도 한쪽에 박힌 이물질은 내시경 앞쪽에 투명 캡을 씌우고 천천히 식도 입구로 삽입하여 제거할 수 있습니다. 식도 양쪽 끝에 박힌 이물질의 경우, 먼저 얕게 박힌 쪽 끝(일반적으로 근위부)을 풀어준 후, 다른 쪽 끝을 당겨 빼냅니다. 이물질의 머리 부분이 투명 캡 안에 들어가도록 방향을 조정하여 제거합니다. 또는 레이저 칼을 사용하여 이물질의 중간 부분을 절단한 후, 저희 경험상 대동맥궁이나 심장 쪽을 먼저 느슨하게 한 다음 단계적으로 제거합니다.
a. 의치: 식사, 기침 또는 대화 시예를 들어, 환자가 의치를 실수로 빠뜨린 후 삼키는 동작 중에 의치가 상부 위장관으로 들어갈 수 있습니다. 양쪽 끝에 금속 걸쇠가 있는 날카로운 의치는 소화관 벽에 박히기 쉬워 제거가 어렵습니다. 기존의 내시경 치료에 실패한 환자의 경우, 이중 채널 내시경을 이용하여 여러 개의 클램핑 기구를 사용하여 제거를 시도할 수 있습니다.
b. 대추씨: 식도에 박힌 대추씨는 보통 양쪽 끝이 날카로워 점막 손상과 같은 합병증을 유발할 수 있습니다.출혈, 국소 화농성 감염 및 천공이 단기간 내에 발생할 수 있으므로 응급 내시경 치료를 시행해야 합니다(그림 4). 위장관 손상이 없는 경우 위 또는 십이지장에 있는 대부분의 대추 결석은 48시간 이내에 자연 배출될 수 있습니다. 자연 배출되지 않는 결석은 가능한 한 빨리 제거해야 합니다.
그림 4 대추씨
나흘 후, 환자는 다른 병원에서 이물질 진단을 받았습니다. CT 촬영 결과 식도에 이물질이 박혀 천공이 발생한 것이 확인되었습니다. 내시경을 이용하여 양쪽 끝에 있던 날카로운 대추야자 조각을 제거하고 다시 위내시경 검사를 시행한 결과, 식도 벽에 누공이 형성된 것이 발견되었습니다.
4.5 모서리가 길고 날카로운 큰 이물질 (그림 5)
a. 내시경 아래에 외관을 설치합니다. 외관의 중앙에서 위내시경을 삽입하여 외관의 하단이 위내시경 곡선 부분의 상단 가장자리에 가깝게 위치하도록 합니다. 이물질 근처까지 위내시경을 규칙적으로 삽입합니다. 생검 튜브를 통해 올가미, 이물질 집게 등의 적절한 기구를 삽입합니다. 이물질을 잡은 후 외관에 넣으면 전체 기구가 거울과 함께 나옵니다.
b. 자가 제작 점막 보호 커버: 의료용 고무장갑의 엄지손가락 덮개를 이용하여 자가 제작 내시경 전면 보호 커버를 만듭니다. 장갑 엄지손가락 뿌리 부분의 경사면을 따라 나팔 모양으로 자릅니다. 손가락 끝 부분에 작은 구멍을 뚫고 내시경 본체의 전면을 통과시킵니다. 작은 고무링을 사용하여 내시경 전면에서 1cm 정도 떨어진 위치에 고정하고, 내시경 상단에 다시 끼워 넣은 후 내시경과 함께 이물질 쪽으로 보냅니다. 이물질을 잡고 내시경과 함께 빼냅니다. 보호 커버는 저항으로 인해 자연스럽게 이물질 쪽으로 움직입니다. 반대로 하면 이물질을 감싸 보호하게 됩니다.
그림 5: 날카로운 생선 가시는 내시경을 이용하여 점막에 흠집을 내어 제거하였다.
4.6 금속성 이물질
일반적인 집게 외에도 자석 이물질 집게를 사용하여 금속 이물질을 흡입 제거할 수 있습니다. 더욱 위험하거나 제거하기 어려운 금속 이물질은 X선 투시 유도 하에 내시경 시술을 통해 제거할 수 있습니다. 이때 결석 제거 바스켓이나 결석 제거용 그물망을 사용하는 것이 좋습니다.
어린이의 소화관에 이물질이 들어가는 경우 동전이 가장 흔합니다(그림 6). 식도에 있는 동전은 대부분 자연적으로 배출되지만, 선택적으로 내시경 치료를 받는 것이 좋습니다. 어린이는 성인에 비해 협조가 어렵기 때문에, 소아의 내시경 이물질 제거는 전신 마취 하에 시행하는 것이 가장 좋습니다. 동전을 제거하기 어려운 경우, 위로 밀어 넣은 후 꺼낼 수 있습니다. 위에서 증상이 나타나지 않으면 자연 배출을 기다릴 수 있습니다. 동전이 3~4주 이상 남아 있고 배출되지 않으면 내시경 치료를 받아야 합니다.
그림 6 금속 동전 이물질
4.7 부식성 이물질
부식성 이물질은 소화관에 쉽게 손상을 일으키거나 심지어 괴사를 유발할 수 있습니다. 진단 후 응급 내시경 치료가 필요합니다. 배터리는 가장 흔한 부식성 이물질이며, 특히 5세 미만 어린이에게서 자주 발생합니다(그림 7). 식도를 손상시킨 배터리는 식도 협착을 유발할 수 있습니다. 몇 주 이내에 내시경 검사를 시행해야 하며, 협착이 확인되면 가능한 한 빨리 식도 확장술을 시행해야 합니다.
그림 7. 배터리 내부의 이물질. 빨간색 화살표는 이물질의 위치를 나타냅니다.
4.8 자성 이물질
상부 위장관에 여러 개의 자성 이물질이나 금속이 결합된 자성 이물질이 존재할 경우, 이물질들이 서로 끌어당겨 소화관 벽을 압박하여 허혈성 괴사, 누공 형성, 천공, 폐쇄, 복막염 등 심각한 위장관 손상을 유발할 수 있으며, 응급 내시경 치료가 필요할 수 있습니다. 단일 자성 이물질 또한 가능한 한 빨리 제거해야 합니다. 일반 집게 외에도 자성 이물질 집게를 사용하여 흡입 방식으로 이물질을 제거할 수 있습니다.
4.9 위장 내 이물질
대부분은 수감자들이 고의로 삼킨 라이터, 철사, 못 등의 이물질입니다. 이러한 이물질은 대부분 길고 커서 위분문을 통과하기 어렵고 점막을 쉽게 손상시킬 수 있습니다. 내시경 검사 하에 쥐이빨집게와 콘돔을 함께 사용하여 이물질을 제거하는 것이 좋습니다. 먼저 내시경 생검 구멍을 통해 내시경 앞쪽에 쥐이빨집게를 삽입합니다. 쥐이빨집게로 콘돔 아래쪽의 고무링을 집습니다. 그런 다음 쥐이빨집게를 생검 구멍 쪽으로 당겨 콘돔의 일부가 생검 구멍 밖으로 나오도록 합니다. 시야를 가리지 않도록 최대한 노출을 줄인 후 내시경과 함께 위강 안으로 삽입합니다. 이물질을 발견하면 콘돔 안에 넣습니다. 제거하기 어려운 경우, 콘돔을 위강에 넣고 쥐이빨집게로 이물질을 집어 안으로 넣습니다. 콘돔 안쪽에서 쥐이빨집게로 콘돔을 집어 거울과 함께 빼냅니다.
4.10 위석
위결석은 식물성 위결석, 동물성 위결석, 약물 유발성 위결석, 혼합형 위결석으로 나뉩니다. 식물성 위결석이 가장 흔하며, 주로 공복에 감, 산사나무 열매, 대추, 복숭아, 셀러리, 다시마, 코코넛 등을 과다 섭취했을 때 발생합니다. 감, 산사나무 열매, 대추와 같은 식물성 위결석에는 탄닌산, 펙틴, 검 등이 함유되어 있습니다. 위산의 작용으로 물에 녹지 않는 탄닌산 단백질이 형성되고, 이 단백질이 펙틴, 검, 식물 섬유, 껍질, 씨와 결합하여 위석을 형성합니다.
위석은 위벽에 기계적 압력을 가하고 위산 분비를 증가시켜 위 점막의 미란, 궤양, 심지어 천공까지 유발할 수 있습니다. 작고 부드러운 위석은 탄산수소나트륨이나 다른 약물로 용해시킨 후 자연적으로 배출되도록 할 수 있습니다.
약물 치료에 실패한 환자의 경우, 내시경적 결석 제거가 첫 번째 선택입니다(그림 8). 크기가 커서 내시경으로 직접 제거하기 어려운 위결석의 경우, 이물질 제거 겸자, 올가미, 결석 제거 바스켓 등을 사용하여 결석을 직접 파쇄한 후 제거할 수 있습니다. 파쇄가 어려운 단단한 결석의 경우, 내시경적 절단, 레이저 쇄석술 또는 고주파 전기 쇄석술을 고려할 수 있습니다. 위결석이 파쇄 후 2cm 미만인 경우, 삼갈고리 겸자 또는 이물질 제거 겸자를 사용하여 최대한 제거합니다. 2cm보다 큰 결석이 위를 통해 장관으로 배출되어 장폐색을 유발하지 않도록 주의해야 합니다.
그림 8. 위 내 결석
4.11 약품 가방
약물 주머니 파열은 치명적인 위험을 초래할 수 있으며 내시경 치료의 금기 사항입니다. 자연 배액이 불가능하거나 약물 주머니 파열이 의심되는 환자는 적극적으로 수술을 받아야 합니다.
III. 합병증 및 치료
이물질로 인한 합병증은 이물질의 종류, 모양, 체류 시간 및 시술자의 숙련도와 관련이 있습니다. 주요 합병증으로는 식도 점막 손상, 출혈, 천공 및 감염 등이 있습니다.
이물질이 작고 제거 시 점막 손상이 뚜렷하지 않으면 수술 후 입원이 필요하지 않으며, 6시간 금식 후 부드러운 음식을 섭취할 수 있습니다.식도 점막 손상 환자의 경우글루타민 과립, 인산알루미늄 겔 및 기타 점막 보호제를 사용하여 증상을 완화할 수 있습니다. 필요한 경우 금식 및 말초 영양 공급을 시행할 수 있습니다.
점막 손상 및 출혈이 명백한 환자의 경우치료는 내시경을 통해 직접 시행할 수 있으며, 예를 들어 얼음처럼 차가운 생리식염수 노르에피네프린 용액을 분사하거나 내시경용 티타늄 클립을 사용하여 상처를 봉합할 수 있습니다.
수술 전 CT 검사에서 이물질이 내시경 제거 후 식도 벽을 관통한 것으로 의심되는 환자의 경우이물질이 24시간 이내에 제거되지 않았고 CT 검사에서 식도 내강 외부에 농양 형성이 확인되지 않으면 내시경 치료를 바로 시행할 수 있습니다. 내시경을 통해 이물질을 제거한 후, 천공 부위의 식도 내벽을 티타늄 클립으로 고정하여 출혈을 멈추고 식도 내벽을 폐쇄합니다. 내시경으로 직접 시야를 확보하면서 위관과 공장 영양관을 삽입하고, 환자는 입원하여 지속적인 치료를 받습니다. 치료는 금식, 위장관 감압, 항생제 투여, 영양 공급 등의 대증 요법을 포함합니다. 동시에 체온 등의 활력 징후를 면밀히 관찰하고, 수술 후 3일째에 경부 피하 기종이나 종격동 기종과 같은 합병증 발생 여부를 확인합니다. 요오드화 혈관조영술에서 누출이 없는 것이 확인되면 음식 섭취를 허용합니다.
이물질이 24시간 이상 체내에 남아 있거나, 발열, 오한, 백혈구 수치 상승 등의 감염 증상이 나타나거나, CT 검사에서 식도 외강 농양이 확인되거나, 심각한 합병증이 발생한 경우에는 환자를 적시에 수술실로 이송하여 치료해야 합니다.
IV. 주의사항
(1) 이물질이 식도에 오래 머무를수록 수술이 더 어려워지고 합병증이 더 많이 발생합니다. 따라서 응급 내시경적 처치가 특히 필요합니다.
(2) 이물질이 크거나 모양이 불규칙하거나 뾰족한 경우, 특히 이물질이 식도의 중간이나 대동맥궁에 가까이 있는 경우 내시경으로 제거하기 어려우므로 억지로 잡아당기지 말고 다학제적 협진을 통해 수술 준비를 하는 것이 좋습니다.
(3) 식도 보호 장치를 합리적으로 사용하면 합병증 발생을 줄일 수 있습니다.
우리의일회용 집게이 시술은 연성 내시경과 함께 사용되며, 내시경 채널을 통해 호흡기, 식도, 위, 장 등과 같은 인체 내강으로 들어가 조직, 결석 및 이물질을 채취하고 스텐트를 제거하는 데 사용됩니다.
게시 시간: 2024년 1월 26일