I. 환자 준비
1. 이물질의 위치, 성질, 크기 및 천공을 이해합니다.
이물질의 위치, 특성, 모양, 크기 및 천공 여부를 파악하기 위해 필요에 따라 목, 흉부, 전후면 및 측면 보기, 복부의 일반 엑스레이 또는 CT 스캔을 촬영하지만 바륨 삼키기 검사는 수행하지 마십시오.
2. 단식 및 수분 단식 시간
환자는 일반적으로 위 내용물을 비우기 위해 6~8시간 동안 금식을 하며, 응급 위내시경 검사를 위해 금식과 단식 시간을 적절히 완화할 수 있습니다.
3. 마취 지원
소아, 정신 질환자, 협조가 어려운 환자, 이물질이 고여 있거나, 큰 이물질, 여러 개의 이물질, 날카로운 이물질이 있거나, 내시경 수술처럼 어렵거나 시간이 오래 걸리는 경우에는 마취과 의사의 도움을 받아 전신 마취 또는 기관내 삽관을 시행해야 합니다. 이물질을 제거해야 합니다.
II. 장비 준비
1. 내시경 선택
모든 종류의 전방 관찰 위내시경 검사가 가능합니다. 이물질 제거가 어렵거나 이물질이 큰 경우, 이중 포트 수술 위내시경 검사를 시행합니다. 영유아의 경우 외경이 작은 내시경을 사용할 수 있습니다.
2. 집게의 선택
이물질의 크기와 모양에 따라 주로 달라집니다. 일반적으로 사용되는 도구로는 생검 겸자, 올가미 겸자, 삼악 겸자, 평 겸자, 이물질 겸자(쥐치 겸자, 악구 겸자), 결석 제거 바구니, 결석 제거용 그물 주머니 등이 있습니다.
이물질의 크기, 모양, 종류 등을 고려하여 적절한 도구를 선택할 수 있습니다. 문헌 보고에 따르면 쥐치형 집게가 가장 널리 사용됩니다. 쥐치형 집게의 사용률은 전체 도구 중 24.0%~46.6%이며, 올가미는 4.0%~23.6%를 차지합니다. 일반적으로 긴 막대 모양의 이물질에는 올가미가 더 적합하다고 알려져 있습니다. 예를 들어 체온계, 칫솔, 대나무 젓가락, 펜, 숟가락 등이 있으며, 올가미로 막힌 끝부분의 위치는 1cm를 넘지 않아야 합니다. 그렇지 않으면 분문부에서 빠져나오기 어렵습니다.
2.1 막대형 이물질 및 구형 이물질
이쑤시개와 같이 표면이 매끄럽고 외경이 얇은 막대 모양의 이물질은 3조 플라이어, 쥐치 플라이어, 평 플라이어 등을 선택하는 것이 편리하고, 구형 이물질(코어, 유리구, 단추전지 등)은 돌 제거 바구니나 돌 제거 그물백을 이용하면 비교적 쉽게 빠져나올 수 있습니다.
2.2 위장에 길고 날카로운 이물질, 음식물 덩어리, 거대한 돌이 있음
길고 날카로운 이물질의 경우, 이물질의 장축이 루멘의 종축과 평행해야 하며, 날카로운 끝이나 열린 끝이 아래로 향하고 공기를 주입하면서 빠져나가야 합니다. 고리 모양이나 구멍이 있는 이물질은 나사산을 이용하여 제거하는 것이 더 안전합니다.
뱃속에 음식물 덩어리나 큰 돌이 있는 경우, 물린 집게를 사용하여 부순 다음, 세 개의 턱이 있는 집게나 올가미로 제거할 수 있습니다.
3. 보호 장비
제거하기 어렵고 위험한 이물질에는 가능한 한 보호 장치를 사용하십시오. 현재 일반적으로 사용되는 보호 장치에는 투명 캡, 외부 튜브, 보호 커버 등이 있습니다.
3.1 투명 캡
이물질 제거 수술 시에는 내시경 렌즈 끝에 투명 캡을 최대한 씌워 이물질이 점막을 긁는 것을 방지하고, 식도를 확장하여 이물질 제거 시 발생하는 저항을 줄여야 합니다. 또한, 이물질을 클램프로 고정하고 빼내는 데에도 도움이 되므로 이물질 제거에 도움이 됩니다.
식도 양쪽 끝의 점막에 박힌 띠 모양의 이물질의 경우, 투명한 캡을 사용하여 식도 점막을 이물질의 한쪽 끝 주위로 부드럽게 밀어 이물질의 한쪽 끝이 식도 점막 벽에서 빠져나오도록 하여 직접 제거 시 식도 천공이 발생하는 것을 방지할 수 있습니다.
투명한 캡은 기구 작동에 충분한 공간을 제공할 수 있어 좁은 식도 경부 부분에서 이물질을 발견하고 제거하는 데 편리합니다.
동시에 투명한 캡은 음압 흡입을 이용해 음식물 덩어리를 흡수하고 이후의 가공을 용이하게 해줍니다.
3.2 외부 케이스
외관은 식도와 식도-위 접합부 점막을 보호하는 동시에, 길고 날카로우며 여러 개의 이물질을 내시경적으로 제거하고 음식물 뭉치를 제거하는 데 도움을 주어 상부 위장관 이물질 제거 시 합병증 발생률을 줄이고 치료의 안전성과 효과를 향상시킵니다.
오버튜브는 삽입하는 동안 식도가 손상될 위험이 있기 때문에 일반적으로 어린이에게 사용되지 않습니다.
3.3 보호 커버
내시경 앞쪽에 보호 커버를 뒤집어 놓습니다. 이물질을 고정한 후, 보호 커버를 뒤집어 이물질을 감싸 내시경을 빼내면 이물질이 들어가는 것을 방지할 수 있습니다.
소화관의 점막과 접촉하여 보호 역할을 합니다.
4. 상부 위장관 이물질의 종류에 따른 치료 방법
4.1 식도 내 음식물 덩어리
보고에 따르면 식도 내 대부분의 작은 음식물 덩어리는 위장으로 부드럽게 밀어 넣어 자연스럽게 배출될 수 있는데, 이는 간단하고 편리하며 합병증 발생 가능성도 낮습니다. 위내시경 진행 과정에서 식도 내강에 적절한 팽창을 유도할 수 있지만, 일부 환자에게는 식도 악성 종양이나 식도 후문합부 협착증이 동반될 수 있습니다(그림 1). 저항이 있고 강하게 밀어 넣을 경우, 과도한 압력은 천공 위험을 증가시킵니다. 이물질을 직접 제거하기 위해 결석 제거용 그물 바구니나 결석 제거용 그물 백을 사용하는 것이 좋습니다. 음식물 덩어리가 큰 경우, 이물질 집게, 올가미 등을 사용하여 잘게 부순 후 분할할 수 있습니다. 꺼냅니다.
그림 1 식도암 수술 후 환자는 식도 협착과 음식물 덩어리 잔류 증상을 동반했습니다.
4.2 짧고 뭉툭한 이물질
짧고 뭉툭한 이물질은 대부분 이물질 집게, 올가미, 결석 제거 바구니, 결석 제거용 그물백 등을 통해 제거할 수 있습니다(그림 2). 식도 내 이물질이 직접 제거하기 어려운 경우, 위 내로 밀어 넣어 위치를 조정한 후 제거를 시도할 수 있습니다. 위 내 직경 2.5cm 이상의 짧고 뭉툭한 이물질은 유문을 통과하기 어려우므로 가능한 한 빨리 내시경적 중재술을 시행해야 합니다. 위나 십이지장 내 직경이 작은 이물질은 위장관 손상이 나타나지 않으면 자연 배출될 때까지 기다릴 수 있습니다. 3~4주 이상 남아도 배출되지 않으면 내시경적 제거가 필요합니다.
그림 2 플라스틱 이물질 및 제거 방법
4.3 이물질
길이가 6cm 이상인 이물질(온도계, 칫솔, 대나무 젓가락, 펜, 숟가락 등)은 자연적으로 배출되기 어렵기 때문에 올가미 또는 돌 바구니를 이용하여 수거하는 경우가 많습니다.
올가미를 사용하여 한쪽 끝(끝에서 1cm 이내)을 덮고 투명한 캡에 넣어 꺼낼 수 있습니다. 외부 캐뉼라 장치를 사용하여 이물질을 잡아 외부 캐뉼라로 부드럽게 빼내 점막 손상을 방지할 수도 있습니다.
4.4 날카로운 이물질
생선 뼈, 가금류 뼈, 틀니, 대추야자 씨, 이쑤시개, 종이 클립, 면도날, 알약통 포장지(그림 3)와 같은 날카로운 이물질은 충분히 주의를 기울여야 합니다. 점막과 혈관을 쉽게 손상시키고 천공과 같은 합병증을 유발할 수 있는 날카로운 이물질은 신중하게 처리해야 합니다. 응급 내시경 처치.
그림 3 다양한 종류의 날카로운 이물질
끝부분 아래에 날카로운 이물질을 제거할 때내시경은 소화관 점막을 긁기 쉽습니다. 루멘을 완전히 노출시키고 벽을 긁지 않도록 투명한 캡을 사용하는 것이 좋습니다. 이물질의 뭉툭한 끝을 내시경 렌즈 끝에 가깝게 가져가 이물질의 한쪽 끝이 놓이도록 합니다. 투명 캡에 넣고 이물질 집게나 올가미를 사용하여 이물질을 잡은 다음 이물질의 세로축이 식도와 평행하게 유지되도록 한 다음 내시경에서 빼냅니다. 식도 한쪽에 박힌 이물질은 내시경 앞쪽 끝에 투명 캡을 씌우고 천천히 식도 입구에 넣어 제거할 수 있습니다. 양쪽 끝 모두 식도강에 박힌 이물질의 경우 먼저 얕은 박힌 끝을 풀어야 합니다. 일반적으로 근위부에서 다른 쪽 끝을 당겨 빼내고 이물질의 방향을 조정하여 머리 끝이 투명 캡에 포함되도록 한 다음 꺼냅니다. 또는 레이저 칼을 사용하여 이물질 중앙을 절단한 후, 우리의 경험에 따르면 먼저 대동맥궁이나 심장 쪽을 느슨하게 한 다음 단계적으로 제거합니다.
a.틀니: 식사, 기침 또는 말할 때예를 들어, 환자는 실수로 틀니에서 떨어져 삼키는 동작과 함께 상부 위장관으로 들어갈 수 있습니다. 양쪽 끝에 금속 걸쇠가 있는 날카로운 틀니는 소화관 벽에 쉽게 박혀 제거가 어렵습니다. 기존 내시경 치료에 실패한 환자의 경우, 이중 채널 내시경을 통해 여러 개의 클램핑 도구를 사용하여 제거를 시도할 수 있습니다.
b. 데이트 피트: 식도에 박힌 데이트 피트는 일반적으로 양쪽 끝이 날카로워 점막 손상과 같은 합병증을 유발할 수 있습니다.단기간 내에 출혈, 국소 화농성 감염 및 천공이 발생할 수 있으며, 응급 내시경 치료를 시행해야 합니다(그림 4). 위장관 손상이 없다면 위나 십이지장에 있는 대부분의 대추석은 48시간 이내에 배출될 수 있습니다. 자연적으로 배출되지 않는 대추석은 가능한 한 빨리 제거해야 합니다.
그림 4 대추심
나흘 후, 환자는 다른 병원에서 이물질 진단을 받았습니다. CT 검사 결과 식도에 천공이 있는 이물질이 보였습니다. 내시경을 통해 양쪽 끝의 날카로운 대추 모양의 핵을 제거하고 위내시경을 다시 시행했습니다. 식도 벽에 누공이 형성된 것이 확인되었습니다.
4.5 긴 모서리와 날카로운 모서리를 가진 더 큰 이물질(그림 5)
a. 내시경 아래에 외부 튜브를 설치합니다. 외부 튜브 중앙에서 위내시경을 삽입하여 외부 튜브의 아래쪽 가장자리가 위내시경 곡선부의 위쪽 가장자리에 가까워지도록 합니다. 정기적으로 위내시경을 이물질 근처에 삽입합니다. 생검 튜브를 통해 올가미, 이물질 집게 등 적절한 도구를 삽입합니다. 이물질을 잡은 후 외부 튜브에 넣으면 장치 전체가 거울과 함께 빠져나갑니다.
b. 수제 점막 보호 커버: 의료용 고무장갑의 엄지 손가락 부분을 이용하여 수제 내시경 앞면 보호 커버를 만드세요. 장갑 엄지 뿌리 부분의 경사면을 따라 나팔 모양으로 자릅니다. 손가락 끝에 작은 구멍을 내고 거울 본체의 앞부분을 그 작은 구멍에 통과시킵니다. 작은 고무링을 사용하여 위내시경 앞부분에서 1.0cm 떨어진 곳에 고정하고, 위내시경 위쪽 끝부분에 다시 끼운 후 위내시경과 함께 이물질이 있는 곳으로 보냅니다. 이물질을 잡고 위내시경과 함께 빼냅니다. 보호 슬리브는 저항으로 인해 자연스럽게 이물질 쪽으로 이동합니다. 반대 방향으로 움직이면 이물질을 감싸 보호합니다.
그림 5: 점막 긁힘이 있는 날카로운 생선 뼈가 내시경으로 제거되었습니다.
4.6 금속성 이물질
금속 이물질은 기존 집게 외에도 자성 이물질 집게를 이용한 흡입 방식으로 제거할 수 있습니다. 더 위험하거나 제거하기 어려운 금속 이물질은 X선 투시 검사를 통해 내시경으로 치료할 수 있습니다. 결석 제거 바구니나 결석 제거용 그물망을 사용하는 것이 좋습니다.
동전은 소아의 소화관 내 이물질에서 더 흔하게 발견됩니다(그림 6). 식도 내 동전은 대부분 자연 배출되지만, 선택적 내시경 치료가 권장됩니다. 소아는 협조도가 낮기 때문에, 소아의 이물질 내시경 제거는 전신 마취 하에 시행하는 것이 가장 좋습니다. 동전 제거가 어려운 경우, 위로 밀어 넣은 후 제거할 수 있습니다. 위에 증상이 없으면 자연 배출될 때까지 기다릴 수 있습니다. 동전이 3-4주 이상 남아 있고 배출되지 않으면 내시경 치료를 받아야 합니다.
그림 6 금속 동전 이물질
4.7 부식성 이물질
부식성 이물질은 소화관 손상이나 심지어 괴사를 쉽게 유발할 수 있습니다. 진단 후 응급 내시경 치료가 필요합니다. 배터리는 가장 흔한 부식성 이물질이며 5세 미만 어린이에게 흔히 발생합니다(그림 7). 식도 손상 후 식도 협착을 유발할 수 있습니다. 내시경 검사는 몇 주 이내에 재검사해야 합니다. 협착이 발생하면 가능한 한 빨리 식도를 확장해야 합니다.
그림 7 배터리 내부의 이물질, 빨간색 화살표는 이물질의 위치를 나타냅니다.
4.8 자성 이물질
상부 위장관에 여러 개의 자성 이물질이 있거나 금속과 결합된 자성 이물질이 있는 경우, 이 물질들이 서로 끌어당겨 소화관 벽을 압박하여 허혈성 괴사, 누관 형성, 천공, 폐색, 복막염 및 기타 심각한 위장관 손상을 쉽게 유발할 수 있으며, 응급 내시경 치료가 필요합니다. 단일 자성 이물질도 가능한 한 빨리 제거해야 합니다. 일반적인 겸자 외에도 자성 이물질 겸자를 사용하여 흡인하여 자성 이물질을 제거할 수 있습니다.
4.9 위의 이물질
대부분이 수감자들이 의도적으로 삼키는 라이터, 철선, 못 등입니다.대부분의 이물질은 길고 크며, 심장부를 통과하기 어렵고 점막을 쉽게 긁을 수 있습니다.내시경 검사에서 이물질을 제거하기 위해 쥐 이빨 겸자와 함께 콘돔을 사용하는 것이 좋습니다.먼저 쥐 이빨 겸자를 내시경 생검 구멍을 통해 내시경 앞쪽 끝에 삽입합니다.쥐 이빨 겸자를 사용하여 콘돔 바닥의 고무 링을 고정합니다.그런 다음 쥐 이빨 겸자를 생검 구멍 쪽으로 당겨 콘돔의 길이가 생검 구멍 밖으로 노출되도록 합니다.시야에 영향을 미치지 않으면서 가능한 한 최소화한 다음 내시경과 함께 위강에 삽입합니다.이물질을 발견한 후 이물질을 콘돔에 넣습니다. 제거하기 어려울 경우 콘돔을 위강에 넣고 쥐 이빨 집게를 사용하여 이물질을 고정한 후 삽입합니다. 콘돔 내부에서 쥐 이빨 펜치를 사용하여 콘돔을 고정한 후 거울과 함께 빼냅니다.
4.10 위결석
위석은 식물성 위석, 동물성 위석, 약물 유발 위석, 그리고 혼합 위석으로 나뉩니다. 식물성 위석이 가장 흔하며, 주로 공복에 감, 산사나무, 대추야자, 복숭아, 셀러리, 다시마, 코코넛 등을 다량 섭취하여 발생합니다. 식물성 위석(감, 산사나무, 대추 등)에는 탄닌산, 펙틴, 검이 함유되어 있습니다. 위산의 작용으로 물에 녹지 않는 탄닌산 단백질이 생성되어 펙틴, 검, 식물성 섬유, 껍질, 그리고 심과 결합합니다. 위석.
위 결석은 위벽에 기계적 압력을 가하고 위산 분비를 증가시켜 위 점막 침식, 궤양, 심지어 천공을 쉽게 유발할 수 있습니다. 작고 부드러운 위 결석은 중탄산나트륨과 다른 약물로 용해하여 자연적으로 배출될 수 있습니다.
약물 치료에 실패한 환자의 경우 내시경적 결석 제거가 첫 번째 선택입니다(그림 8). 크기가 커서 내시경으로 직접 제거하기 어려운 위 결석의 경우 이물 겸자, 올가미, 결석 제거 바스켓 등을 사용하여 결석을 직접 분쇄한 후 제거할 수 있습니다. 분쇄할 수 없는 단단한 결석의 경우 내시경적 결석 절단술을 고려할 수 있습니다. 레이저 쇄석술이나 고주파 전기 쇄석술을 시행하고, 파쇄 후 위 결석의 크기가 2cm 미만인 경우 삼발이 겸자 또는 이물 겸자를 사용하여 최대한 제거합니다. 2cm 이상의 결석이 위를 통해 장강으로 배출되어 장폐색을 유발하지 않도록 주의해야 합니다.
그림 8 위장의 돌
4.11 약품 가방
약물 주머니 파열은 치명적인 위험을 초래할 수 있으며, 내시경 치료의 금기 사항입니다. 자연적으로 배변이 불가능하거나 약물 주머니 파열이 의심되는 환자는 적극적으로 수술을 받아야 합니다.
III. 합병증 및 치료
이물질의 합병증은 이물질의 종류, 형태, 체류 시간, 그리고 의사의 수술 수준과 관련이 있습니다. 주요 합병증으로는 식도 점막 손상, 출혈, 천공 감염 등이 있습니다.
이물질이 작고 제거 시 점막 손상이 뚜렷하지 않으면 수술 후 입원이 필요하지 않으며, 6시간 금식 후 연질식품을 섭취해도 됩니다.식도 점막 손상 환자의 경우글루타민 과립, 인산알루미늄 겔 및 기타 점막 보호제를 증상에 따라 투여할 수 있습니다. 필요한 경우 금식 및 말초 영양 공급을 제공할 수 있습니다.
점막 손상 및 출혈이 뚜렷한 환자의 경우치료는 내시경을 통해 직접 시행할 수 있으며, 예를 들어 얼음처럼 차가운 생리식염수 노르에피네프린 용액을 분사하거나 내시경 티타늄 클립을 사용하여 상처를 닫는 방법이 있습니다.
내시경적 제거 후 이물질이 식도벽을 관통한 것으로 수술 전 CT에서 나타난 환자의 경우이물질이 24시간 이내로 남아 있고 CT에서 식도 내강 외부에 농양 형성이 발견되지 않으면 내시경 치료를 직접 수행할 수 있습니다.내시경을 통해 이물질을 제거한 후 티타늄 클립을 사용하여 천공 부위에서 식도 내벽을 고정하여 출혈을 멈추고 동시에 식도 내벽을 닫을 수 있습니다.위관과 공장 영양관을 내시경의 직접 시야에 두고 환자를 입원시켜 지속적인 치료를 받습니다.치료에는 금식, 위장관 감압, 항생제 및 영양과 같은 대증 치료가 포함됩니다.동시에 체온과 같은 활력 징후를 면밀히 관찰해야 하며 수술 후 3일째에 경부 피하 폐기종이나 종격동 폐기종과 같은 합병증 발생을 관찰해야 합니다.요오드수 혈관조영술에서 누출이 없으면 음식과 음료를 허용할 수 있습니다.
이물질이 24시간 이상 체류한 경우, 발열, 오한, 백혈구 수치의 현저한 증가 등 감염 증상이 나타난 경우, CT에서 식도에 관외농양이 형성된 것이 나타난 경우 또는 심각한 합병증이 발생한 경우, 환자는 적절한 시기에 수술을 위해 병원으로 이송되어야 합니다.
IV. 주의사항
(1) 이물질이 식도에 오래 머물수록 수술이 어려워지고 합병증 발생 가능성도 높아집니다. 따라서 응급 내시경적 중재술이 특히 필요합니다.
(2) 이물질이 크거나 모양이 불규칙하거나 뾰족한 돌기가 있는 경우, 특히 이물질이 식도 중앙부, 대동맥궁 근처에 위치하여 내시경으로 제거하기 어려운 경우에는 무리하게 잡아당기지 말고, 다학제적 상담 및 수술 준비를 하는 것이 좋다.
(3) 식도 보호 장치의 합리적인 사용은 합병증 발생을 줄일 수 있다.
우리의일회용 집게연성 내시경과 함께 사용되며, 내시경 채널을 통해 인체의 호흡 기관, 식도, 위, 장 등 신체 내부로 진입하여 조직, 돌, 이물질을 잡고 스텐트를 꺼냅니다.
게시 시간: 2024년 1월 26일