대장 용종은 소화기내과에서 흔하게 발생하는 질환입니다. 용종은 장 점막보다 높게 돌출된 장 내강 내 돌기를 말합니다. 일반적으로 대장내시경 검사를 통해 최소 10~15%의 용종이 발견됩니다. 용종 발생률은 나이가 들수록 증가하는 경향이 있습니다. 대장암의 90% 이상이 용종의 악성 변형으로 발생하기 때문에, 용종이 발견되는 즉시 내시경적 절제술을 시행하는 것이 일반적인 치료법입니다.
일상적인 대장내시경 검사에서 용종의 80~90%는 크기가 1cm 미만입니다. 선종성 용종이나 길이가 5mm 이상인 용종(선종성 여부와 관계없이)의 경우, 선택적 내시경 절제가 권장됩니다. 대장 미세용종(길이 및 직경 ≤5mm)에 종양 성분이 포함될 가능성은 극히 낮습니다(0~0.6%). 직장과 S자 결장의 미세용종의 경우, 내시경 전문의가 비선종성 용종임을 정확하게 판단할 수 있다면 절제가 필요하지 않지만, 이러한 관점은 중국의 임상 현장에서 거의 적용되지 않습니다.
또한, 용종의 5%는 편평하거나 옆으로 자라며, 직경이 2cm 이상이고 악성 성분을 포함하거나 포함하지 않습니다. 이러한 경우에는 다음과 같은 고급 내시경 용종 제거 기술이 필요합니다.전자 의료 기록그리고ESD용종 제거의 자세한 단계를 살펴보겠습니다.
외과적 시술
환자는 수술 전 마취 평가를 완료하고 좌측 측와위 자세를 취한 후 프로포폴을 정맥 주사로 투여받았습니다. 수술 중에는 혈압, 심박수, 심전도 및 말초 혈액 산소 포화도를 모니터링했습니다.
1. 냉/온생검 겸자분할
이 방법은 5mm 이하의 작은 용종 제거에 적합하지만, 4~5mm 크기의 용종은 완전히 제거되지 않을 수 있다는 문제가 있습니다. 냉생검을 기반으로 하는 열생검은 고주파 전류를 이용하여 잔여 병변을 소작하고 상처 부위의 지혈을 시행할 수 있습니다. 그러나 과도한 전기소작으로 인해 장벽의 장막층이 손상되지 않도록 주의해야 합니다.
시술 중에는 용종의 머리 부분을 집게로 고정하고 적절히 들어 올려(근육층 손상을 방지하기 위해) 장벽에서 적절한 거리를 유지해야 합니다. 용종 줄기가 하얗게 변하면 전기소작을 중단하고 병변을 집게로 고정합니다. 너무 큰 용종을 제거하려고 하면 전기소작 시간이 길어지고 전층 손상 위험이 증가할 수 있으므로 주의해야 합니다(그림 1).
2. 냉/온용종절제용 올가미제거 방법
크기가 다양한 융기 병변(Ip형, Isp형, 소형(<2cm) Is형)에 적합합니다(구체적인 분류 기준은 소화관 조기암의 내시경 진단을 참고하십시오. 유형이 너무 많아 판단하기 어려우신가요? 이 글에서 명확히 설명합니다). 병변 절제술은 소형 Ip형 병변의 경우 올가미 절제술이 비교적 간단합니다. 냉각 또는 열 올가미를 사용할 수 있습니다. 절제 시 병변을 완전히 제거하면서 일정 길이의 혈관경을 남겨두거나 장벽에서 일정 거리를 유지해야 합니다. 올가미를 조인 후 흔들어 주변의 정상 장 점막이 있는지 확인하고 함께 제거하여 장벽 손상을 방지해야 합니다.
그림 1. 열생검 겸자 제거 과정의 개략도. A는 겸자 제거 전, B는 겸자 제거 후 상처 부위. CD: 열생검 시 주의사항생검 겸자제거 시 용종이 너무 크면 전기응고 시간이 늘어나고 장벽 전체에 손상을 줄 수 있습니다.
그림 2. 소형 I sp형 병변의 열 올가미 절제술의 개략도
3 전자 의료 기록
■I p 병변
크기가 큰 I p 병변의 경우, 앞서 언급한 주의사항 외에도 절제 시 열 트랩을 사용해야 합니다. 절제 전에 병변 기저부에 충분한 점막하 주사를 시행해야 합니다(에피네프린 10,000단위 + 메틸렌 블루 + 생리식염수 혼합액 2~10mL를 점막하에 주입(바늘을 빼면서 주입)). 이렇게 하면 병변이 충분히 들려 쉽게 제거할 수 있습니다(그림 3). 절제 과정 중에는 병변이 장벽에 닿지 않도록 주의하여 폐쇄 루프 형성 및 장벽 화상을 방지해야 합니다.
그림 3. 개략도전자 의료 기록lp형 병변의 치료
크기가 큰 1형 용종은 두꺼운 줄기를 가지고 있을 경우 혈관벽 내 혈관이 커져 제거 후 출혈이 발생하기 쉽다는 점에 유의해야 합니다. 절제 과정에서 응고-절단-응고법을 사용하면 출혈 위험을 줄일 수 있습니다. 크기가 큰 용종은 수술 난이도를 낮추기 위해 조각으로 절제할 수 있지만, 이 방법은 병리학적 평가에 적합하지 않습니다.
■lla-c형 병변
Ila-c형 병변 및 직경이 큰 일부 Is형 병변의 경우, 올가미를 이용한 직접 절제술은 전층 손상을 유발할 수 있습니다. 점막하에 액체를 주입하면 병변의 높이가 증가하여 올가미를 이용한 절제술의 난이도를 줄일 수 있습니다. 수술 중 돌출 여부는 선종이 양성인지 악성인지, 그리고 내시경 치료가 필요한지 판단하는 중요한 기준이 됩니다. 이 방법을 통해 선종의 완전 절제율을 높일 수 있습니다.지름이 2cm 미만입니다.
그림 4전자 의료 기록II형 용종 치료 흐름도
4 ESD
일회성 절제가 필요하고 융기 징후가 음성인 직경 2cm 이상의 선종 및 일부 초기 암의 경우,전자 의료 기록치료가 어려운 잔존물 또는 재발,ESD치료가 가능합니다. 일반적인 절차는 다음과 같습니다.
1. 내시경 염색 후 병변의 경계가 명확하게 나타나고 둘레가 표시됩니다(병변의 경계가 비교적 명확한 경우에는 표시하지 않아도 됩니다).
2. 병변이 뚜렷하게 솟아오르도록 점막하에 주사합니다.
3. 점막을 부분적으로 또는 원형으로 절개하여 점막하층을 노출시킨다.
4. 점막하층을 따라 결합조직을 느슨하게 한 다음, 병변 조직을 점진적으로 벗겨냅니다.
5. 상처 부위를 주의 깊게 관찰하고 합병증을 예방하기 위해 혈관을 치료하십시오.
6. 절제된 검체를 처리한 후 병리 검사를 위해 보내십시오.
그림 5ESD큰 병변의 치료
수술 중 주의사항
내시경적 대장 용종 절제술은 용종의 특성, 위치, 시술자의 숙련도, 보유 장비 등을 고려하여 적절한 방법을 선택해야 합니다. 또한, 용종 제거는 공통적인 원칙을 따라야 하며, 이러한 원칙을 최대한 준수하여 의료 과정이 안전하고 효과적이며 환자에게 유익한 결과를 가져와야 합니다.
1. 치료 계획의 사전 설정은 용종 치료(특히 큰 용종)의 성공적인 완료에 매우 중요합니다. 복잡한 용종의 경우, 치료 전에 적절한 절제 방법을 선택하고, 간호사, 마취과 의사 및 기타 의료진과 시기적절하게 소통하며, 치료 장비를 준비해야 합니다. 여건이 허락한다면, 다양한 수술 사고를 예방하기 위해 숙련된 외과의사의 지도 하에 치료를 진행하는 것이 좋습니다.
2. 시술 중 거울 본체의 "자유도"를 충분히 유지하는 것은 시술 의도를 실현하기 위한 필수 조건입니다. 거울에 진입할 때는 "축 유지 및 단축법"을 엄격히 준수하여 시술 위치가 횡경사 없이 유지되도록 해야 하며, 이는 정밀한 시술에 도움이 됩니다.
3. 우수한 수술 시야는 치료 과정을 간단하고 안전하게 만듭니다. 치료 전 환자의 장을 신중하게 준비하고, 수술 전 환자의 자세를 결정하며, 중력을 이용하여 용종이 완전히 노출되도록 해야 합니다. 병변이 장내 체액이 남아 있는 쪽의 반대쪽에 위치하는 것이 유리한 경우가 많습니다.
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게시 시간: 2024년 8월 2일