담도 질환의 진단 및 치료에 있어 내시경 기술의 발전은 지속적으로 정밀도 향상, 최소 침습성, 안전성 증대라는 목표에 집중되어 왔습니다. 담도 질환 진단 및 치료의 핵심적인 방법인 내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 비수술적이고 최소 침습적인 특성으로 오랫동안 널리 사용되어 왔습니다. 그러나 복잡한 담도 병변의 경우 단일 기법으로는 한계가 있는 경우가 많습니다. 바로 이 지점에서 경피적 경간 담관 내시경술(PTCS)이 ERCP를 보완하는 중요한 역할을 하게 됩니다. 이러한 "이중 내시경" 접근법은 기존 치료법의 한계를 뛰어넘어 환자에게 완전히 새로운 진단 및 치료 옵션을 제공합니다.
ERCP와 PTCS는 각각 고유한 기술을 필요로 합니다.
두 기기를 병용했을 때의 효과를 이해하려면 먼저 이 두 기기의 고유한 기능을 명확히 이해해야 합니다. 두 기기 모두 담도 진단 및 치료에 사용되지만, 서로 다른 방법을 사용하기 때문에 완벽한 상호 보완 관계를 형성합니다.
ERCP: 소화관으로 들어가는 내시경 전문 기술
ERCP는 내시경 역행성 담췌관 조영술(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)의 약자입니다. 이 시술은 다소 우회적인 방법으로 진행됩니다. 의사는 십이지장 내시경을 입, 식도, 위를 통해 삽입하여 최종적으로 하행 십이지장에 도달합니다. 의사는 담관과 췌관의 장 개구부(십이지장 유두)를 찾습니다. 그런 다음 내시경 생검 포트를 통해 카테터를 삽입합니다. 조영제를 주입한 후 X선 또는 초음파 검사를 시행하여 담관과 췌관을 시각적으로 진단합니다.
이를 바탕으로,ERCP또한, 풍선으로 좁아진 담관을 확장하거나, 스텐트로 막힌 통로를 열고, 담석 제거 바스켓으로 담관에서 담석을 제거하고, 생검 겸자를 사용하여 병변 조직을 채취하여 병리학적 분석을 시행하는 등 다양한 치료 시술을 수행할 수 있습니다. 이 시술의 핵심적인 장점은 신체 내강을 통해 모든 과정이 진행되어 표면 절개가 필요 없다는 점입니다. 따라서 수술 후 회복이 빠르고 환자의 신체에 미치는 부담이 최소화됩니다. 특히 중하부 총담관의 담석, 하부 담관 협착, 췌장과 담관 접합부의 병변 등 장 근처의 담관 질환 치료에 적합합니다.
하지만 ERCP에도 몇 가지 단점이 있습니다. 담관 폐쇄가 심하여 담즙 배출이 원활하지 않으면 조영제가 담관 전체를 채우기 어려워 진단 정확도가 떨어질 수 있습니다. 또한 간내 담석(특히 간 깊숙이 위치한 담석)이나 간문맥 부근 또는 그 위쪽에 위치한 담관 협착의 경우, 내시경이 도달할 수 없거나 수술 공간이 제한적이어서 치료 효과가 크게 저하되는 경우가 많습니다.
PTCS: 간 표면을 뚫고 들어가는 경피적 시술의 선구자
PTCS(경피적 간경유 담관내시경술)는 ERCP(내시경적 역행 담췌관조영술)의 "안쪽에서 바깥쪽으로" 접근하는 방식과는 달리 "바깥쪽에서 안쪽으로" 접근하는 방식입니다. 외과의는 초음파 또는 CT 유도 하에 환자의 오른쪽 가슴이나 복부 피부를 절개하여 간 조직을 정확하게 통과하고 확장된 간내 담관에 접근하여 인공적인 "피부-간-담관" 터널을 만듭니다. 그런 다음 담관내시경을 이 터널을 통해 삽입하여 간내 담관을 직접 관찰하면서 담석 제거, 쇄석술, 협착 확장술, 스텐트 삽입 등의 치료를 동시에 시행합니다.
PTCS의 가장 큰 장점은 간내 담관 병변에 직접 접근할 수 있다는 점입니다. 특히 ERCP로는 접근하기 어려운 "심부 문제"에 효과적입니다. 예를 들어 직경 2cm가 넘는 거대 담석, 여러 간내 담관 분지에 흩어져 있는 다발성 담석, 종양이나 염증으로 인한 고위 담관 협착, 담도 수술 후 발생하는 문합부 협착 및 담도루와 같은 복합적인 합병증 등이 있습니다. 또한 십이지장 유두 기형이나 장폐색 등으로 ERCP를 시행할 수 없는 환자에게 PTCS는 대안으로 활용되어 담즙을 신속하게 배출하고 황달을 완화하여 후속 치료를 위한 시간을 확보할 수 있습니다.
하지만 PTCS도 완벽한 시술은 아닙니다. 신체 표면을 천자해야 하므로 출혈, 담즙 누출, 감염 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 수술 후 회복 기간은 ERCP보다 약간 길며, 시술자의 천자 기술과 영상 유도 정확도가 매우 중요합니다.
강력한 조합: 이중 범위 조합을 통한 "시너지 효과"의 논리
ERCP의 "혈관내 접근법의 장점"과 PTCS의 "경피적 접근법의 장점"이 결합될 때, 두 시술은 더 이상 단일 접근법에 국한되지 않고 "신체 내부와 외부를 모두 아우르는" 진단 및 치료 체계를 형성하게 됩니다. 이러한 결합은 단순히 기술을 더하는 것이 아니라, 환자의 상태에 맞춘 맞춤형 "1+1>2" 계획입니다. 이는 크게 "순차적 병용"과 "동시적 병용"의 두 가지 모델로 나뉩니다.
순차적 병용요법: "먼저 경로를 확보한 후 정확한 치료를 시행합니다."
이는 일반적으로 "배액 우선, 치료는 나중"이라는 원칙을 따르는 가장 흔한 복합 접근법입니다. 예를 들어, 간내 담관 결석으로 인한 심한 폐쇄성 황달 환자의 경우, 첫 번째 단계는 PTCS 천자를 통해 담즙 배액관을 확보하여 축적된 담즙을 배출하고, 간 압력을 완화하며, 감염 위험을 줄이고, 환자의 간 기능과 신체 상태를 점진적으로 회복시키는 것입니다. 환자의 상태가 안정되면 장측에서 ERCP를 시행하여 하부 총담관의 결석을 제거하고, 십이지장 유두의 병변을 치료하며, 풍선이나 스텐트를 이용하여 담관 협착을 추가로 확장합니다.
반대로, 환자가 ERCP 시술 후 치료가 불가능한 잔존 간석이나 고도 협착이 발견될 경우, PTCS를 이용하여 추후 "마무리 시술"을 완료할 수 있습니다. 이 모델은 "관리 가능한 위험을 동반한 단계별 접근 방식"이라는 장점을 제공하여 복잡한 질환이나 기존 질환이 있는 환자에게 특히 적합합니다.
동시 결합 작동: "동시 이중 범위 작동"
원스톱 솔루션
명확한 진단과 양호한 신체적 내성을 가진 환자의 경우, 의사는 "동시 병합" 시술을 선택할 수 있습니다. 동일한 수술 중에 ERCP와 PTCS 팀이 협력합니다. ERCP 시술을 담당하는 의사는 장측에서 내시경을 사용하여 십이지장 유두를 확장하고 유도선을 삽입합니다. PTCS 시술을 담당하는 의사는 영상 유도 하에 간을 천자하고 담관경을 사용하여 ERCP 시술 시 삽입된 유도선의 위치를 확인하고 "내부 및 외부 통로"를 정확하게 정렬합니다. 그런 다음 두 팀은 협력하여 쇄석술, 담석 제거 및 스텐트 삽입을 시행합니다.
이 모델의 가장 큰 장점은 단일 시술로 여러 문제를 해결하여 여러 차례의 마취와 수술이 필요 없어 치료 기간을 크게 단축할 수 있다는 것입니다. 예를 들어, 간내 담관 결석과 총담관 결석이 모두 있는 환자의 경우, PTCS를 이용하여 간내 결석을 제거하고 ERCP를 이용하여 총담관 결석을 동시에 제거할 수 있어 환자가 여러 차례 마취와 수술을 받을 필요가 없어 치료 효율이 크게 향상됩니다.
적용 시나리오: 어떤 환자에게 이중 내시경 조합이 필요한가?
모든 담도 질환에 이중 내시경 영상 촬영이 필요한 것은 아닙니다. 이중 내시경 영상 촬영은 주로 단일 기법으로는 진단이 어려운 복잡한 사례에 적합하며, 주요 사례는 다음과 같습니다.
복잡한 담관 결석: 이는 이중 내시경 CT 결합술의 주요 적용 사례입니다. 예를 들어, 간내 담관 결석(특히 간의 좌측 외측엽이나 우측 후엽과 같은 외측 부위에 위치한 결석)과 총담관 결석이 모두 있는 환자, 직경이 2cm를 초과하여 ERCP 단독으로는 제거할 수 없는 단단한 결석이 있는 환자, 그리고 담관이 좁아져 ERCP 기구의 통과가 불가능한 환자에게 적용됩니다. 이중 내시경 CT 결합술을 사용하면 CTCS는 간 내부의 큰 결석을 "파쇄"하고 분지된 결석을 제거하는 동시에 ERCP는 장 하부 통로를 "청소"하여 잔여 결석을 방지함으로써 "완전한 결석 제거"를 달성할 수 있습니다.
고위 담관 협착: 담관 협착이 간문부(좌우 간관이 만나는 부위) 위쪽에 위치한 경우, ERCP 내시경 접근이 어려워 협착의 심각도와 원인을 정확하게 평가하기 어렵습니다. 이러한 경우, PTCS는 간내 통로를 통해 협착 부위를 직접 시각화할 수 있어 생검을 통해 병변의 특성(염증 또는 종양 등)을 확인하는 동시에 풍선 확장술이나 스텐트 삽입술을 시행할 수 있습니다. 반면, ERCP는 협착 부위 아래쪽에 스텐트를 삽입하여 PTCS 스텐트의 연결 역할을 하도록 함으로써 담관 전체의 원활한 배액을 보장합니다.
담도 수술 후 합병증으로는 문합부 협착, 담즙루, 잔존 담석 등이 발생할 수 있습니다. 수술 후 장 유착이 심하여 내시경적 역행 담췌관 조영술(ERCP)이 불가능한 경우, 경피적 담췌관 조영술(PTCS)을 이용하여 배액 및 치료를 시행할 수 있습니다. 문합부 협착 부위가 높아 ERCP로 충분히 확장할 수 없는 경우에는 PTCS와 양측 확장술을 병행하여 치료 성공률을 높일 수 있습니다.
단일 수술을 견딜 수 없는 환자: 예를 들어, 고령 환자나 중증 심폐 질환 환자는 장시간의 단일 수술을 견디기 어렵습니다. 이중 거울을 이용한 수술은 복잡한 수술을 "최소 침습 + 최소 침습"으로 나누어 수술 위험과 신체적 부담을 줄여줍니다.
향후 전망: 이중 범위 조합의 "업그레이드 방향"
기술 발전과 함께 ERCP와 PTCS의 병용 시술은 지속적으로 발전하고 있습니다. 영상 기술의 발전으로 더욱 정밀한 천자 및 시술이 가능해졌습니다. 예를 들어, 수술 중 내시경 초음파(EUS)와 PTCS를 병용하면 담관 내부 구조를 실시간으로 시각화하여 천자 합병증을 줄일 수 있습니다. 또한, 기기 혁신으로 치료 효율이 향상되었습니다. 예를 들어, 유연한 담관경, 내구성이 향상된 쇄석기 프로브, 생분해성 스텐트 등을 통해 두 가지 내시경을 병용하여 더욱 복잡한 병변을 치료할 수 있게 되었습니다.
더 나아가, "로봇 보조 이중 내시경 결합술"이 새로운 연구 방향으로 부상했습니다. 로봇 시스템을 이용하여 내시경과 천자 기구를 제어함으로써, 의사는 더욱 편안한 환경에서 정밀한 시술을 수행할 수 있어 수술의 정확성과 안전성을 더욱 향상시킬 수 있습니다. 향후 다학제 협진(MDT)이 더욱 보편화됨에 따라, ERCP와 PTCS는 복강경 및 중재적 치료와 더욱 통합되어 담도 질환 환자에게 더욱 개인화되고 수준 높은 진단 및 치료 옵션을 제공할 것입니다.
ERCP와 PTCS의 이중 내시경 조합은 담도 진단 및 치료에 있어 단일 경로 접근법의 한계를 뛰어넘어, 최소 침습적이고 정밀한 접근 방식으로 다양한 복잡한 담도 질환을 치료할 수 있게 해줍니다. 이러한 "뛰어난 듀오"의 협력은 의료 기술의 발전을 보여줄 뿐만 아니라 환자 중심적인 진단 및 치료 접근 방식을 구현합니다. 과거에는 대규모 개복술이 필요했던 치료법을 최소 침습적 치료로 전환하여 외상을 최소화하고 회복 속도를 높여 더 많은 환자들이 삶의 질을 유지하면서 질병을 극복할 수 있도록 합니다. 지속적인 기술 혁신을 통해 이중 내시경 조합은 더욱 다양한 기능을 발휘하여 담도 질환의 진단 및 치료에 새로운 가능성을 열어줄 것으로 기대합니다.
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게시 시간: 2025년 11월 14일