(1) 기본 기법 EMR의 기본 기법은 다음과 같습니다.
일련의 기법들
① 병변 바로 아래에 국소 주사액을 주입하십시오.
② 병변 주위에 올가미를 걸어 놓으세요.
③ 올가미를 조여 병변을 움켜쥐고 압박합니다.
④ 병변 부위를 절단하기 위해 전기를 가하면서 올가미를 계속 조이십시오.
⑤절제된 검체를 회수합니다.
(2). 팁
1. 신체 자세 선택 및 내시경 위치 선정 요령
병변을 치료할 때 전체 영상이 보이도록 해야 하므로 환자의 자세가 매우 중요합니다. 병변이 생검 겸자 개구부 근처, 즉 화면상 5시에서 7시 방향에 위치하도록 내시경을 돌려보십시오.
시술 전에 잔여물과 과도한 색소를 세척한 후 흡입기를 이용하여 제거해야 합니다.
예를 들어, 근위 S자 결장의 병변을 앙와위 또는 좌측 측와위 자세에서 제거할 경우, 절제된 검체가 하행 결장으로 이동하여 회수하기 어려워지는 경우가 많으므로 우측 측와위 자세가 절제에 더 적합합니다.
마찬가지로, 검체 채취의 관점에서 볼 때, 횡행결장 병변 절제술에는 좌측 측와위 자세가 선호됩니다.
2. 국소 주사 시 주의사항
두꺼운 국소 주사 바늘은 낮은 압력으로 주사할 수 있지만, 날카롭지 않고 바늘 구멍이 너무 커서 저자는 25G 국소 주사 바늘을 사용했습니다.
EMR의 성공 여부가 국소 주사에 크게 좌우된다고 해도 과언이 아닙니다.
작은 병변의 경우, 병변의 항문 쪽에서 병변 바로 아래까지 천자술을 시행합니다.
굴곡부 또는 주름 부위에 병변이 있는 경우, 항문 쪽에서 국소 주사를 시행하면 대부분의 경우 병변이 구강 쪽을 향하고 있어 명확하게 보이지 않으므로, 국소 주사는 구강 쪽에서 시작해야 합니다.
내시경 기술자를 위한 필수 사항
액체가 새어 나오거나, 주입 시 심한 저항이 느껴지거나, 액체가 들어갈 때 저항은 없지만 팽창이 일어나지 않는 경우, 주입을 즉시 중단하고 담당자에게 상황을 알려 대책을 논의해야 합니다.
주입량이 많을수록 좋습니다.
핵심은 병변 전체가 제거될 때까지 한 번의 주사로 최대한 많은 양을 계속 주입하는 것입니다.
3. 스네어 선택 팁
올가미가 길쭉한 타원형 모양일 경우, 병변의 입과 항문 쪽 정상 점막이 불필요하게 포함될 수 있습니다.
올가미는 가급적 원형에 가깝고, 측면으로 쉽게 벌어지며, 미끄러지지 않고, 병변을 눌러 잡을 수 있도록 일정한 경도를 가져야 한다.
올가미의 크기는 병변의 크기에 맞춰야 합니다.
일회용 용종 절제용 올가미
EMR의 예시
a. 백색광 이미지
중앙 부분이 약간 함몰된 25mm 크기의 IIa형 병변.
b. 협대역 영상(NBI) 이미지
c. 인디고 카민을 뿌려 이미지를 확대합니다.
일반적인 관찰로 인식되었던 움푹 들어간 부분들은 사실 잎 사이의 홈이었다는 것이 밝혀졌습니다.
d. 크리스탈 바이올렛 염색 확대 이미지
병변 가장자리의 샘관 개구부의 함몰 패턴은 IV형이었다.
e. 크리스탈 바이올렛 염색 확대 이미지
병변의 중심부는 VI 등급으로 약간 불규칙했으며, 뚜렷한 점막하 침윤은 발견되지 않았습니다.
f. 국소 주사
병변의 중심부에 천자 및 국소 주사를 시행한 결과, 양호한 돌출이 나타났습니다.
g. 덫을 여세요
올가미 끝을 대장 벽에 대고 눌러 올가미를 펼치십시오.
h. 덫을 닫으세요
올가미를 조여 병변을 잡으십시오.
i.전원 제거
천공, 출혈 또는 잔여 종양은 발견되지 않았습니다.
j. 검체 고정
절제된 검체를 고무 시트에 부착하였다.
최종 병리학적 진단:점막내암(Tis)
4. 스네어 작동 요령
올가미 끝을 병변의 구강 점막에 부드럽게 대고 천천히 벌린 다음 올가미 뿌리를 병변의 항문 쪽에 밀착시킵니다. 측면 절개 부위가 양성으로 남지 않도록 정상 점막 조직을 소량 삽입해야 합니다.
올가미 끝이 보이지 않는 경우, 예상보다 더 많은 정상 점막이 삽입되었을 가능성이 있다는 점에 유의해야 합니다. 올가미를 완전히 조인 후, 올가미의 바깥쪽 슬리브를 밀고 당겨 병변의 움직임을 관찰하십시오. 근육층까지 삽입된 경우, 병변의 움직임이 감소합니다.
전기 절제술에 대한 팁
올가미를 장벽에 밀착시키지 말고 병변을 약간 들어 올려 절제하십시오. 전기소작술을 이용한 절제 시 지연성 천공 위험은 낮지만, 수술 중(절제 직후) 출혈이 발생하기 쉽습니다.
절제 속도가 너무 빠르면 출혈이 발생할 수 있고, 너무 느리면 지연성 천공이 발생할 수 있습니다. 환자가 통증을 느끼거나, 보조자가 조직이 고무처럼 탄력이 있어 절단하기 어렵다고 느끼는 경우, 근육층이 침범되었을 가능성이 높으므로 즉시 절제를 중단해야 합니다.
내시경 기술자를 위한 필수 사항
내시경 시술자가 조직이 고무처럼 탄력 있고 절단하기 어렵다고 느끼면 즉시 시술자에게 알려 대책을 논의해야 합니다.
EMR 분할을 위한 팁
병변 크기가 큰 경우에는 한 번에 모두 절제하는 것보다 부분적으로 절제하는 것이 더 안전할 수 있습니다. 그러나 절제할 조각이 많을수록 국소 잔존 재발 가능성이 커집니다. 부분 절제술을 시행하더라도 초기 절제는 큰 올가미를 사용하여 최대한 크게 시행하여 절제할 조각 수를 최소화해야 합니다.
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게시 시간: 2025년 2월 13일